9. Переломы локтевого отростка.

Механизм. Перелом возникает при падении на задн. Поверхность локтевого сустава. Линия перелома проходит через середину или основание локтевого отростка, реже встречаются переломы верхушки отростка. Различают переломы со смещением отростков и без него. Смещение происходит при разрыве сухожилиьного растяжения трехглавой мышцы плеча. Осколок при этом смещается кверху. Симптомы – общие. Осложнения – парез локтевого нерва и передний вывих костей предплечья. Лечение – иммобилизация гипсовой повязкой от верхней трети плеча до головок пястных костей в положении сгибания в локтевом суставе под углом 95-100 градусов на 4 нед. Показанием к операции является диастаз между отломками более 2-3 мм, и если диастаз проявляется при сгибании в локтевом суставе, при наличии достаточной величины 1-го фрагмента отломки фиксируют длинным винтом, когда это сделать нельзя, выполняют остеосинтез по Веберу.

10. Методы лечения переломов: консервативный, оперативный, чрезкостный остеосинтез.

Основные виды лечения переломов. Принцип восстановления нормальной анатомии (одномоментная репозиция)

Достигается она разными приемами: а) смещение по длине устраняется массой груза при расслаблении мышц; контроль - измерение длины сегмента сантиметровой лентой; б) смещение по ширине исчезает за счет сжатия отломков растянутым мышечным футляром; контроль - пальпация; в) смещение под углом ликвидируют тракцией по продольной оси и положением конечности. Ее отводят, приводят, сгибают - в зависимости от направления центрального отломка; контроль - пальпация, измерение и определение оси сегмента, ориентируясь на здоровую конечность; г) ротационные смещения устраняют, придав конечности правильное положение; контроль - по совпадению точек внешних ориентиров. Например, верхняя передняя ость подвздошной кости, средина надколенника и 1-й палец стопы должны находиться на одной линии. Окончательный контроль всех видов смещения - рентгенография.

Репозиция начинается с того, что сначала подвешивают половину или 2/3 предполагаемого груза. Вторую половину наращивают дробными дозами по 50-100 г через равные промежутки времени в течение 1-2 суток. По истечении 3-х суток производят клинический и рентгенологический контроль репозиции. В случае неудачи можно корригировать процесс репозиции увеличением или уменьшением груза, изменением положения конечности. Смещение по ширине при необходимости устраняют с помощью боковых тяг. Если при острой травме в течение 7-10 дней правильно проводимое скелетное вытяжение не дает эффекта, следует сменить метод лечения.

К основным современным методам лечения переломов костей относятся вытяжение, гипсовая повязка и оперативное лечение. Эти методы следует применять в комплексе с лечебной физкультурой, массажем, механо- и физиотерапией.

Вытяжение

Различают два вида постоянного вытяжения: скелетное и кожное.

Скелетное вытяжение Скелетное вытяжение дает возможность с успехом выполнить основные требования лечения переломов — достичь репозиции отломков в течение первых дней и создать иммобилизацию в сочетании с функциональным лечением. Особо показано скелетное вытяжение при трудных для лечения многооскольчатых переломах крупных костей. Репозиция при помощи скелетного вытяжения должна быть достигнута в первые 3-5дней. При затяжной репозиции на скелетном вытяжении редко удается достичь сопоставления отломков. В таких случаях лучше, не откладывая, прекратить скелетное вытяжение и применить один из видов остеосинтеза.

Скелетное вытяжение у некоторых больных является единственно-допустимым методом временной иммобилизации. Речь идет о лицах с множественными или сочетанными травмами, особенно в состоянии: травматического шока.

Тяга при скелетном вытяжении производится непосредственно за кость при помощи спицы, скобы, гвоздя.

Наиболее щадящим является вытяжение с помощью спицы из нержавеющей стали. Спица, проведенная через кость, натягивается в специальной дуге. Вводят спицу при помощи ручной или электрической дрели, а также телескопического направляющего аппарата нашей конструкции.

Введение спицы в кость - хирургическое вмешательство, требующее соблюдения строгой асептики. Область перелома до введения спицы обезболивают 20—30 мл 1—2% раствора новокаина. Затем ногу укладывают на шину. Направляющий аппарат вместе со вставленной в него спицей стерилизуют кипячением. Кожу на месте введения спицы предварительно смазывают йодом. Место введения и выхода спицы с обеих сторон кости обезболивают 20 мл 0,25—0,5% раствора новокаина. После введения спицы - кожу у входного и выходного отверстий закрывают небольшими марлевыми наклейками. Чтобы спица не передвигалась, на нее с обеих сторон надевают специальные фиксаторы. Ротирование конечностей устраняют подтягиванием кверху соответствующей стороны дуги.

Скелетное вытяжение обычно производится за бугристость большеберцовой кости, мыщелки бедра (при переломах таза и бедра), надлодыжечную область и пяточную кость (при переломах голени), надмыщелковую область или основание локтевого отростка (при переломах плеча). Вытяжение за большой вертел применяется при некоторых переломах таза с центральным вывихам бедра.

Величина груза, необходимого для вправления, зависит от локализации перелома, его вида, характера смещения отломков, мощности мышц и давности травмы. Скелетное вытяжение с помощью спицы можно проводить в течение довольно длительного времени — до 80 дней, а иногда и больше.

Чтобы устранить возможность инфицирования кости при удалении спицы, ее с одной стороны у самой кожи скусывают и тщательно дезинфицируют бензином, спиртом и йодом. При наличии воспалительных явлений спицу удаляют, продвигая в ту сторону, где более выражено воспаление. Удалив спицу, отверстие смазывают йодом и заклеивают. Обычно кожная ранка через несколько дней заживает. Что касается кости, то на рентгенограммах длительное время после удаления спицы и особенно гвоздя определяется канал.

Кожное вытяжение. Кожное (клеевое и лейкопластырное) вытяжение заключается в том, что тяга производится не непосредственно за кость, а за кожу. Действие кожного вытяжения значительно слабее скелетного. Клеевое вытяжение выдерживает лишь небольшие грузы — до 3—5 кг; при больших грузах повязка оползает. Применение клея иногда ведет к образованию пузырей и дерматита. Кожное вытяжение может вызвать сдавление мягких тканей, нарушение крово- и лимфообращения. При сосудистой недостаточности, склерозе сосудов, особенно у стариков, кожное вытяжение может привести к более тяжелым расстройствам вплоть до некроза. Из этих соображений в старческом возрасте следует избегать кожного вытяжения; в необходимых случаях ему следует предпочесть скелетное вытяжений. Клеевое вытяжение применяется при переломах нижней конечности без смещений, когда вытяжение служит преимущественно для ее иммобилизации; при переломах плеча, когда для вправления отломков не требуется большой силы; в более поздние сроки лечения вместо снятого скелетного вытяжения, а также при переломах у детей младшего возраста.

Стандартная шина для лечения переломов нижней конечности.

При вытяжении ногу помещают на шину, придающую конечности положение физиологического покоя. Существует много шин различной конструкции: Брауна, Белера, Богданова, Ланда и др. Чтобы шине со всей системой постоянного вытяжения придать устойчивость и обеспечить больному правильное положение, между сеткой кровати и матрацем кладут деревянный щит. Противотягу при постоянном вытяжении создают, помещая ножной конец кровати на специальные подставки. Для этого пользуются очень удобной подставкой ЦИТО, лестничной подставкой или подставкой-тумбочкой. Чем большая нужна сила вытяжения, тем выше поднимают ножной конец кровати. Например, при вытяжении грузам от 6 до 10 кг ножной конец кровати поднимают на 30 см от пола, при вытяжении грузом от 11 до 15 кг — на 70 см.

Гипсовая повязка. Виды гипсовых повязок

Лонгетная. Изготавливается из заранее приготовленного пласта марли или бинтов (6-10 слоев). Отжатую лонгету кладут на стол и тщательно разглаживают, устраняя складки, а также твердые частицы. Эту процедуру можно выполнять и по-другому: захватив узкий край, лонгету удерживают на весу, а гипсующий зажимает ее между ладонями и проглаживает сверху вниз. Затем лонгету с одной стороны покрывают тонким слоем ваты, что исключает прилипание ее к волосяному покрову и лишь после этого накладывают на поврежденный участок тела. При бесподстилочных повязках кожные покровы с той же целью смазывают вазелином. Гипсовая повязка должна охватывать не менее 2/3 объема конечности. В местах изгибов лонгету подрезают, чтобы не было складок и выступов, несколько отжимают края, предупреждая их врезание, и фиксируют к телу марлевым бинтом.

Циркулярная (круговая, сплошная, глухая) гипсовая повязка наиболее полно обездвиживает поврежденную часть тела. По протяженности она может быть различной, например, охватывать предплечье и кисть, а может и всю верхнюю конечность и грудную клетку одновременно (торакобрахиальная повязка) или же таз и нижнюю конечность (большая тазобедренная повязка). При наложении циркулярных повязок обязательно следует закрыть выступающие части тела мягкими прокладками (слой ваты), особенно в тех случаях, когда применяют бесподстилочную гипсовую повязку. Бинтование конечностей производят от периферии к центру с расчетом, чтобы последующий тур бинта на половину прикрывал тур предыдущий. Концы пальцев обязательно оставляют открытыми.

Окончатая. Это циркулярная гипсовая повязка с вырезанным отверстием («окном») над участком, подлежащим контролю или процедурам. При наличии раны через «окно» можно выполнять перевязки, блокады, физиотерапевтическое лечение и многое другое. Размеры «окна» в гипсовой повязке не должны превышать половины окружности, в противном случае она теряет прочность.

Мостовидная. Когда перелому сопутствуют раны, располагающиеся на одном уровне и по окружности конечности, накладывают мостовидную повязку, которая состоит из двух циркулярных, скрепленных между собой перемычками. Последние изготавливают из скрученного бинта, иногда из металла. Создается доступ к раневым поверхностям.

Этапная. Применяется для борьбы с контрактурами. Выше и ниже пораженного сустава накладывают циркулярные повязки, как и при мостовидной. После их высыхания насильственно производят сгибание или разгибание в суставе (в зависимости от вида контрактуры), а достигнутое положение фиксируют гипсовой муфтой, скрепляющей обе части повязки. Через 7-10 дней муфту снимают и производят повторно редрессацию (насильственную коррекцию) с фиксацией как и в первый раз. Манипуляции повторяют до устранения порочного положения конечности.

Лечение контрактур также возможно гипсовой повязкой с закруткой, по механизму действия напоминающей этапную.

Шарнирно-гипсовая. По форме похожа на этапную повязку, но вместо муфты верхнюю и нижнюю ее части скрепляет металлический шарнир, расположенный в области сустава. Применяют повязку в случаях, когда предполагается длительная иммобилизация и есть угроза контрактур. Лучшей профилактикой их возникновения являются ранние движения, что становится возможным при использовании шарнирно-гипсовой повязки.

Корсет. По сути дела является циркулярной повязкой для туловища, иногда и шеи, применяемой при переломах позвоночника. В острой стадии, после обезболивания по Шнеку или под наркозом, производят одномоментную реклинацию и накладывают гипсовый корсет в положении, достигнутом манипуляцией. Чаще же корсет накладывают после этапной реклинации. Для этого, в специальном приспособлении (рама Гоффа) в положении больного стоя создают вытяжение с помощью петли Глиссона таким образом, чтобы больной едва касался пола пятками. Накладывают круговую повязку на туловище от симфиза с опорой на крылья подвздошных костей до подмышечных впадин или шеи в положении некоторого гиперлордоза (переразгибания кпереди).

Кроме типичных гипсовых повязок применяют всевозможные их комбинации, сочетая гипсовые повязки между собой (лонгетно-циркулярная повязка) и многочисленными устройствами, приспособлениями из других материалов. Примером могут служить гипсовые повязки с одновременным вытяжением при переломах пальцев стопы и кисти, сочетание повязок с аппаратом Илизарова, Гудушаури, с винтовым пилотом при вывихе акромиального конца ключицы, деревянные угольники для облегчения наложения торакобрахиальной повязки.

Требования к гипсовой повязке и методике ее наложения.

1. Повязка должна быть изготовлена из качественного гипса.

2. Различают подкладочные (слой ваты под гипсом) и бесподкладочные (без ватной прослойки) повязки.

3. Перед наложением циркулярной гипсовой повязки все наиболее выступающие точки тела, подлежащие фиксации, должны быть закрыты (защищены) ватно-марлевыми прокладками. При высокой гипсовой технике можно обойтись без прокладки, очень осторожно накладывая гипс и нежно, художественно его моделируя. Молодым врачам следует начинать с подкладочных гипсовых повязок. Это уместно также в случаях предполагаемого отека.

4. Конечности иммобилизируют в функционально выгодном положении, кроме случаев, когда метод лечения предусматривает отклонение от этого правила. Необходимо помнить, что при тяжелых, осложненных травмах исходом может быть контрактура или даже анкилоз и тогда порочное положение конечности приведет к инвалидности.

5. Функционально выгодным положением для верхней конечности является: отведение плеча на 70°, передняя его девиация на 30°, сгибание в локтевом суставе до угла 160°. Пальцы кисти в положении, охватывающем теннисный мяч.

Функционально выгодным положением для нижней конечности служит разгибание и умеренное отведение (до угла 20-30°) в тазобедренном суставе, сгибание под углом 170-175° в коленном суставе. Стопа устанавливается под углом в 90-100°.

6. Гипсовая повязка должна быть достаточной по объему. Короткие, а лонгетные повязки могут быть еще и узкими, не создают достаточной обездвиженности и не оправдывают возложенных на них надежд. На рис. показаны уровни иммобилизации сегментов тела при различных повреждениях.

7. Толщина гипсовой повязки зависит от иммобилизируемого сегмента, вида повязки. Так, для пальцев кисти достаточно 5-6 слоев гипсового бинта; для пясти - 6-7 слоев; для предплечья - 8-10; плеча - 8-10; пальцев стопы -6-8; голени - 10; бедра - 12 слоев.

8. Нельзя накладывать круговые туры мягкого бинта на рану под гипсовые повязки, поскольку марля промокает сукровичным отделяемым или влагой гипсовой повязки, а высыхая, создает «удавки», приводящие к ишемии конечности.

9. Туры гипсового бинта необходимо класть свободно, без натяжения и после каждого витка моделировать (разглаживать) повязку руками, особенно в местах со сложной конфигурацией (лодыжки, пяточный бугор, свод стопы).

Сдавление гипсовой повязкой конечности выявляется по резкой боли в точке давления, расстройству кровообращения, а если повязка тесна на туловище, отмечается затрудненное дыхание и распирающие боли в животе после приема пищи. Рассечение повязки по длине приносит облегчение.

10. Гипсовой бинт следует не натягивать, а свободно раскатывать по поверхности тела. Каждый последующий тур должен быть наложен не туже и покрывать его не менее половины, а еще лучше - на 2/3 объема.

11. Верхние и нижние края циркулярной и дополнительно боковые поверхности лонгетных повязок следует окаймить марлевой салфеткой. Последнюю необходимо вгипсовать и тщательно отмоделировать. Это сглаживает острые края гипса, предупреждает краевой излом и попадание мелких частей гипса под повязку, что может волновать больных и создавать неудобства.

12. Гипсуемую конечность удерживают на ладонях, а не пальцами, от которых остаются вдавления. На протяжении гипсования конечность фиксируют в избранном положении, не меняя его, так как от колебаний сырая гипсовая повязка ломается.

13. Концы пальцев гипсуемых конечностей всегда оставляют открытыми для контроля за состоянием кровообращения конечности.

14. Гипсовая повязка не должна мешать отправлению естественных надобностей.

15. Законченная гипсовая повязка маркируется. На ней изображают схему перелома или операции. Ставят даты травмы, наложения и снятия гипса. Вместо последнего может быть указан ориентировочный срок иммобилизации, например, гипс наложен на 2 месяца. Обязательна подпись врача, наложившего повязку.

16. Затвердевает гипс в течение 7-10 минут, а высыхает в течение 24-48 часов. На протяжении этого срока с повязкой надо обращаться осторожно. Высыхание можно ускорить, обдувая повязку горячим воздухом (фен).

17. Для лучшего высыхания гипсовую повязку на 1-2 суток оставляют открытой, без одеяла. Пальцы накрывают ватой с целью создания уюта и тепла.

18. Для уменьшения отека конечности в течение первой педели придают возвышенное положение. С этой целью конечность помещают па подушку, шину подвешивают к раме или используют иное приспособление. С целью удобства и предупреждения полома при всех гипсовых повязках на койку под матрац укладывают деревянный щит.

19. Гипс, пропитанный кровью, обрабатывают 5% раствором марганцово-кислого калия. Последний обладает дезинфицирующим, дубящим, дезодорирующим свойствами. Он отвечает также и косметическим требованиям, стушевывая кровяные пятна.

Наружный чрезкостный компрессионно-дистракционный остеосинтез.

Клинические наблюдения и экспериментальные исследования показывают, что решающее влияние на скорость сращения оказывает не компрессия, а степень сближения, протяженность контакта и устойчивая обездвиженность отломков. Чем плотнее сближены отломки и меньше щель между ними на всем протяжении плоскости перелома и чем лучше обездвижены отломки, тем скорее они срастаются. Это полностью согласуется с современными общими принципами лечения переломов.

Срочное оперативное вмешательство показано в следующих случаях: когда при вправлении отломков не удается устранить нарушение кровообращения в конечности и резкие боли, вызванные давлением сместившихся отломков на крупные сосуды и нервные стволы; когда само вправление сопряжено с рискам повредить сосудисто-нервный пучок; когда при вправлении может произойти прорыв кожи изнутри, т. е. имеется опасность превращения закрытого перелома в открытый. Срочная операция показана также, когда возникает угроза развития ограниченного некроза кожи вследствие давления изнутри сместившегося отломка, например при переломе диафиза голени, переломовывике таранной кости. Предупредить это осложнение может только ранняя операция.

Сроки операции и предоперационная подготовка больного. Наиболее подходящий срок для операции 2—6-й день после травмы, когда еще не успела развиться контрактура и вправить отломки во время операции сравнительно легко.

Открытое вправление отломков.

Разрезом широко обнажают место перелома. Если между отломками ущемились мягкие ткани, их удаляют. Вправление производят с помощью однозубых крюков и костных щипцов.

Остеосинтез металлическими пластинками, компрессионно-деторсионной пластинкой, тавровой и угловой балкой.

Соединять костные отломки можно пластинками Лена, плотно сближающей компрессионно-деторсионной пластинкой Каплана—Антонова и др., сделанными из нержавеющей стали. Для остеосинтеза поперечных и косых переломов диафиза длинных трубчатых костей применяются прямые пластинки; Т- и U-образные переломы эпифизов фиксируются специальными трехконечными (Y) пластинками.

На каждом конце прямых металлических пластинок должно быть не менее двух отверстий. Винты берут такой длины, чтобы при завинчивании они глубоко внедрялись в корковый слой противоположной стенки кости. Лучше пользоваться шурупами, у которых нарезки не доходят до шляпки. Размер шляпки должен соответствовать толщине и диаметру отверстия в пластинке. До операции хирург обязан просмотреть и подобрать все необходимые инструменты. Особое внимание нужно обратить на то, чтобы сверла подходили к электродрели, коловороту и дрели. Наиболее подходят сверла, диаметр которых на 0,6 мм. меньше диаметра винтов. В набор инструментов включаются специальные фиксационные щипцы Ламботта для удержания отломков во вправленном положении во время привинчивании пластинки, а также инструмент для удержания винта при завинчивании его в кость.

Через 1—3 мес. после костного сращения и восстановления функции конечности пластинку удаляют.

Циркулярный остеосинтез проволокой, металлической лентой и полукольцами.

«Кольцевая», или «бандажная», фиксация отломков проволокой, лентой и полукольцами Роднянского из нержавеющей стали применяется почти исключительно при косых и винтообразных диафизарных переломах длинных трубчатых костей, т. е. при переломах с пологими поверхностями излома.

Остеосинтез металлическими гвоздями, винтами, болтами, спицами и другими фиксаторами.

Для соединения отломков применяют винты, гвозди, болты и спицы различной формы, длины и толщины, сделанные из нержавеющей стали. Трехлопастным гвоздем осуществляют открытый и закрытый остеосинтез шейки бедра. Отдельные небольшие отломки можно фиксировать винтами, гвоздями и скобами. После таких видов остеосинтеза обязательно наложение гипсовой повязки до костного сращения.

Внутрикостная фиксация переломов металлическим стержнем применяется при переломах бедра, голени, плеча, предплечья и ключицы. Наилучшие результаты получены при остеосинтезе диафизарных переломов бедренной кости.

Различают закрытый и открытый способы внутрикостной фиксации металлическим стержнем.

При закрытом способе после предварительного вправления отломков с помощью специальных аппаратов через небольшой кожный разрез вдали от места перелома, не обнажая его, в костномозговой канал сломанной кости вводят длинный металлический стержень. Предварительно в кости при помощи специального шила или сверла просверливают отверстие, через которое в костномозговой канал под рентгенологическим контролем вводят проводник. Стержень, имеющий U-образную форму в поперечном разрезе, надевают на проводник и заколачивают в костномозговой канал обоих отломков, затем проводник удаляют и рану в области введения длинного гвоздя зашивают. Метод требует точного вправления отломков.

При открытом способе отломки вправляют в операционном ране на месте перелома, а затем для их соединения вводят длинный металлический стержень.

Четырехгранный титановый гвоздь ЦИТО выпускается разных размеров. До его введения канал соответственно рассверливают. Преимущество этого гвоздя заключается в том, что он значительно крепче гвоздей из нержавеющей стали, благодаря четырехгранной форме создает хорошую устойчивость отломков и исключает их ротационные движения.

С целью остеосинтеза поперечных переломов проксимальной трети бедра применяют гвоздь-винт Крулко и штопор Сиваша. Фиксация гвоздем-винтом мало отличается от фиксации металлическим стержнем. Штопор Сиваша обеспечивает хорошую стабильность отломков, но введение его слишком травматично, а удаление часто сопряжено с большими трудностями.

Остеосинтез костными штифтами и пластинками.

Соединять отломки при свежих переломах можно костными штифтами и костными пластинками различной формы, длины и толщины. Пластинки кости берут у больного либо используют гомо- или гетерокость.

После оперативного вправления в костномозговой канал обоих отломков вводят соответствующего диаметра костный штифт или на наружной поверхности отломков: на уровне перелома укладывают и фиксируют костную пластинку в виде шины.

Трансартикулярная фиксация спицами.

При лечении околосуставных переломов и вывихов для обездвижения отломков и во избежание рецидива вывиха применяется трансартикулярная фиксация отломков. При проведении тонких спиц через хрящ на непродолжительное время (около 3—4 нед) и удалении их хрящ регенерирует и функция сустава не нарушается. Проведение спиц должно осуществляться в строго асептических условиях. При оставлении спиц над кожей необходимо постоянно проводить туалет в области входа спицы. Если возникают воспалительные явления, спицу необходимо удалить. Для предупреждения миграции спицу надо загнуть.