56.Переломы лодыжек.

Классификация и механизм переломов лодыжек Переломы в области голеностопного сустава классифицируют на основании механизма травмы и анатомической локализации.

Классификация переломов в области голеностопного сустава (по С. С. Ткаченко, 1985 г.)

Механизм травмы

Пронационный (абдукдионный)

Супинационный (аддукционный)

Ротационный

Непосредственны й удар по лодыжкам

Локализация перелома, разрывы связок

Непрямой механизм

а) поперечный перелом внутренней лодыжки (разрыв дельто¬видной связки)

б)отрывной (поперечный) перелом внутренней лодыжки (раз¬рыв дельтовидной связки) и поперечный перелом малоберцовой кости в нижней трети

в)отрывной перелом внутренней лодыжки (разрыв дельтовид¬ной связки), разрыв межберцовых связок и подвывих стопы кна¬ружи, а также поперечный перелом малоберцовой кости в ниж¬ней трети

г)те же повреждения, сочетающиеся с переломом задней части эпифиза большеберцовой кости, иногда вывихом стопы кзади

а) поперечный перелом наружной лодыжки на уровне суставной шел и

б) поперечный перелом наружной и косой перелом внутренней лодыжки

в)те же повреждения, сочетающиеся с переломом задней части эпифиза большеберцовой кости

а) винтообразный перелом наружной лодыжки

б) винтообразный перелом наружной и внутренней лодыжек

в) тот же перелом, сочетающийся с переломом задней части эпи¬физа большеберцовой кости

Прямой механизм

Раздробление дпетального эпифиза большеберцовой кости и ло¬дыжек

По характеру механизма травмы различают пронационно-абдукци-онные, супинационно-аддукционные, ротационные (эверсионные и инверсионные) переломы, сгибательные и разгибательные типы пере¬ломов переднего или заднего края большеберцовой кости.

Переломы лодыжек могут происходить в результате подвертывания стопы кнаружи (пронационные). внутрь (супинационные) и ротации голени внутрь или кнаружи (ротационные). Под влиянием форсиро¬ванной тыльной или подошвенной флексии возникают переломы пе¬редней или задней части дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

Часто встречается комбинированный механизм перелома. Характер повреждения также зависит от интенсивности и продолжительности воздействия травмирующей силы, поэтому при одном и том же меха¬низме травмы могут быть повреждения различной тяжести.

Механизм ротационных переломов лодыжек. Ротация голени кнаружи приводит к винтообразному перелому наружной' лодыжки (рис. 84, а). Линия излома чаще проходит снизу вверх и кнаружи. Продолжающее¬ся травмирующее воздействие вызывает частичное повреждение меж¬берцовых связок, а натяжение дельтовидной связки — отрывной пере-лом внутренней лодыжки (реже разрыв дельтовидной связки, рис. 84, б, в).

Если при пронационном, супинационном или ротационном меха¬низмах происходит форсированное подошвенное сгибание, часто воз¬никает перелом задней части эпифиза большеберцовой кости; если при этом отломок составляет более 1/4 суставной поверхности большебер¬цовой кости, то развивается подвывих или вывих стопы кзади.

Механизм пронационного перелома (Дюпюитрена). При подвертыва¬нии стопы кнаружи натягивается дельтовидная связка — происходит отрывной перелом внутренней лодыжки (реже — разрыв дельтовидной связки). Продолжающееся насилие приводит к давлению блока таран¬ной кости на наружную лодыжку и к разрыву межберцовых связок. Из¬гиб малоберцовой кости сопровождается ее переломом на 4-6 см выше уровня голеностопного сустава. Возникает наружный подвывих стопы (рис. 84, г).

Механизм супинационно-аддукционного перелома лодыжек (Мальгеня). При подвертывании стопы кнутри напрягается пяточно-малоберцовая связка, происходит отрыв наружной лодыжки на уровне суставной щели. При продолжающемся действии травмирующей силы таранная кость давлением вызывает косо-вертикальный перелом внутренней ло¬дыжки (рис. 84, д).

Симптомы. Наблюдаются общие симптомы перелома. При наличии подвывихов или вывихов (кнаружи, кзади) можно отчетливо опреде¬лить деформацию области голеностопного сустава и смещение оси ко¬нечности. При вывихе стопы кнаружи под натянутой побледневшей кожей внутренней поверхности голеностопного сустава прощупывается большеберцовая кость, а при вывихе стопы кзади большеберцовая кость выстоит под кожей на передней поверхности голеностопного су-

става. Если давление на кожу устраняют несвоевременно, может разви¬ться некроз. При пальпации выявляется болезненность в области пере¬ломов и разрыва связок. При значительном смещении стопы могут травмироваться сосуды и нервы, поэтому всегда необходимо опреде¬лять чувствительность на стопе и пульсацию периферических артерий.

Окончательно установить вид перелома можно после рентгеногра¬фии в двух проекциях (передне-задняя и боковая). При оценке рентге¬нограмм обращают внимание на состояние «вилки» голеностопного су¬става, наличие наружного подвывиха стопы, а также смещение отлом¬ков внутренней и наружной лодыжек.

Расширение «вилки» голеностопного сустава происходит в результа¬те разрыва межберцовых связок или смещения фрагмента наружной лодыжки при низком ее переломе. Для выявления разрыва межберцо¬вых связок и установления диастаза в межберцовом соединении вы¬полняют рентгенографию голеностопных суставов в положении внут¬ренней ротации стоп 20°. При переломе задней части эпифиза больше-берцовой кости определяют, какую часть суставной поверхности большеберцовой кости она составляет.

Нарушение конгруэнтности при расширении «вилки» голеностоп¬ного сустава уменьшает площадь контакта суставных поверхностей с неизбежным увеличением удельного давления на хрящ, что приводит к развитию дегенеративно-дистрофических изменений. Для клиниче¬ской практики важно помнить, что при оценке тяжести травмы разры¬вы связок голеностопного сустава столь же значимы для исхода, как и переломы костей. Наличие пастозности, кровоподтека и отека при об¬следовании должны насторожить хирурга в отношении разрыва связоч¬ного аппарата. Выявление на рентгенограмме даже незначительного подвывиха таранной кости кнаружи в вилке голеностопного сустава при отсутствии перелома латеральной лодыжки (межберцовый диастаз) и локальная болезненность над межкостным промежутком подтверж¬дают предположение о разрыве межберцовых связок.

Наружная часть сустава имеет важное клиническое значение для обеспечения как стабильности, так и конгруэнтности, поскольку даже минимальное нарушение взаимоотношений сочленяющихся поверхно¬стей со стороны малоберцовой кости (укорочение лодыжки, ее рота¬ция) приводит к изменению биомеханики и возникновению посттрав¬матического остеоартроза. Поэтому точное восстановление формы и положения латеральной лодыжки является обязательным.

Возможность смещения отломков в гипсовой повязке даже после удачной закрытой репозиции (спадение отека, нестабильные переломы лодыжек) требует проведения контрольной рентгенографии через 8—10 дней.

Лечение переломов лодыжек

При изолированных переломах наружной лодыжки в область пере¬лома (гематому) вводят 10 мл 1—2% раствора новокаина (л идо каина) и конечность обездвиживают гипсовой повязкой от кончиков пальцев до верхней трети голени (гипсовый сапожок) в течение 3 нед. После снятия повязки назначают парафиновые аппликации, теплые ванны, мас¬саж, лечебную физкультуру.

При переломах обеих лодыжек, а также задней части эпифиза боль-шеберцовой кости без смещения отломков и без расширения «вилки» голеностопного сустава иммобилизацию проводят гипсовой повязкой от кончиков пальцев до средней трети бедра. Коленный сустав осво¬бождают через 3-4 нед. Длительность иммобилизации составляет 6 нед.

При смешении отломков, расширении «вилки» голеностопного сус¬тава, подвывихе или вывихе стопы проводят репозицию.

Методика. Проводниковая анестезия. Больного укладывают на спи¬ну, коленный сустав сгибают до угла 90°. Ассистент создает противовы-тяжение за бедро. Хирург, охватывая средний отдел стопы двумя рука¬ми, выполняет постепенное вытяжение по длине и устраняет смещение отломков. При наличии пронационного перелома стопе придают поло¬жение супинации и подошвенного сгибания (до 100°), при супинаци-онном переломе стопу отклоняют кнаружи в момент репозиции и уста¬навливают в среднем положении. Смещение отломка задней части эпифиза устраняют путем придания стопе положения тыльной флек¬сии до угла 75—80°.

После репозиции пронационного и ротационного переломов лоды¬жек конечность обездвиживают циркулярной гипсовой повязкой от кончиков пальцев до средней трети бедра в положении супинации сто¬пы сроком на 6 нед. При супинационном переломе лодыжек применя¬ют такую же повязку, но в среднем положении стопы. После репози¬ции переломов лодыжек, осложненных переломом задней части эпи¬физа большеберцовой кости, применяют такую же гипсовую повязку с приданием стопе положения тыльного сгибания. Эффективность репо¬зиции проверяют контрольными рентгенограммами, выполненными в двух проекциях.

При изучении рентгенограмм обращают внимание на состояние «вилки» голеностопного сустава. Если есть ее расширение, выясняют, чем оно вызвано (разрыв межберцовых связок, смешение фрагмента наружной лодыжки). Кроме того, определяют степень смешения от¬ломка внутренней лодыжки и задней части эпифиза большеберцовой кости.

К оперативному вмешательству прибегают при неудачной репози¬ции — в тех случаях, когда не устранено расширение «вилки» голено¬стопного сустава, имеется смешение внутренней лодыжки или задней части эпифиза большеберцовой кости (рис. 85).

При ротационных, ротационно-пронационных переломах лодыжек, сопровождающихся переломом наружной и внутренней лодыжек без разрыва межберцовых связок, внутреннюю лодыжку фиксируют малле-олярным винтом, наружную — пластиной. При разрыве межберцовых связок — межберцовое соединение фиксируют спонгиозным винтом.

При супинационных переломах выполняют остеосинтез внутренней лодыжки одним или двумя винтами и наружной лодыжки — пластиной (рис. 86).