66. Оказание хирургической помощи при ранениях груди на этапах медицинской эвакуации.

На поле боя, в очаге массового поражения в порядке превой медицинской помощи на рану груди должна быть наложена асептическая повязка, а при открытом пневмотораксе - окклклюзионная повязка. Необходимо введение обезболивающих средств из шприца-тюбика. Раненого выносят (вывозят) в полусидячем положении. На первом этане медицинской эвакуации (полковой медицинский пункт-ПМП, отряд первой медицинской помощи - ОПМ) оказывается первая врачебная помощь, прежде всего по неотложным показаниям. Проводят борьбу с асфиксией, шоком, наружным кровотечением, нарастающим пневмотораксом и другими опасными для жизни состояниями. При показаниях осуществляют искусственное или вспомогательное дыхание. Наружное кровотечение останавливают с помощью марлевых тампонов. При напряженном пневмотораксе производят прокол грудной стенки иглой большого калибра с последующей ее фиксацией лейкопластырем или нитью, а при тампонаде сердца прибегают к пункции перикарда и аспирации крови. После пункции плевры и перикарда обязательно вводят в полость антибиотики. На стороне повреждения целесообразно сделать вагосимпатическую блокаду. При шоке и массивной кровопотере (в случае отсутствия признаков продолжающегося кровотечения) показано переливание кровезаменителей. У всех раненных в грудь контролируют (и при необходимости исправляют) ранее наложенные повязки. По показаниям вводят обезболивающие, кардиальные средства, антибиотики и по мере возможности противостолбнячную сыворотку. Указанные мероприятия по поддержанию и нормализации жизненно важных функций являются также действенными мерами профилактики гнойных осложнений. На этапе квалифицированной медицинской помощи (медико-санитарный батальон - МСБ, отдельный медицинский отряд OMO) хирургическое вмешательство проводят в первую очередь пострадавшим с синдромами асфиксии, внутриплеврального напряжения, интраперикардиальной и экстраперикардиальной тампонады сердца и с массивным внутриплевральным кровотечением (табл.) Таблица:Клиника, диагностика и лечение повреждений органов грудной клетки

Синдром	Признаки	Лечение
Асфиксия (аспи- рация крови, же- лудочного со- держимого).	Тахипноэ, цианоз, та- хикардия, затруднённое дыхание наличие рвот- ных масс в полости рта, частое бессознательное состояние, западение языка.	Туалет полости рта и глотки, интубация трахеи, аспирация патологического содержимого, промывание трахеобронхиаль- ного дерева, при необходимо- сти трахеостомия и ИВЛ.
Синдром внут- риплеврального напряжения (клапанный пневмоторакс)	Цианоз кожных покро- вов, поверхностное ды- хание, отсутствие ды- хательных движений грудной клетки на сто- роне повреждения, смещение границ серд- ца в здоровую сторону, быстро нарастающая подкожная эмфизема, на рентгенограмме — коллапс лёгкого.	Срочное дренирование плевральной полости с аспирацией по Петрову – Бюлау, введение анти- биотиков через дренаж. Для торакоцентеза луч- ше использовать троа- кар, так как значительно уменьшается травма грудной стенки.
Синдром интра- перикардиальной тампонады сердца	Цианоз, одышка, набу- хание и видимая пуль- сация шейных сосудов, значительное расшире- ние границ сердечной тупости, едва уловимые тоны сердца, нитевид- ный, иногда парадок- сальный пульс.	Срочная пункция пери- карда, извлечение кро- ви, после декомпрессии – введение антибиотиков.
Синдром экстра- перикардиальной тампонады сердца (подозрение на разрыв глав- ных долевых бронхов или трахеи)	Быстро нарастающая подкожная эмфизема верхней половины туло- вища и шеи, осиплость голоса, малый и частый пульс, низкое АД, циа- ноз, обильное поступле- ние воздуха по дренажу плевральной полости.	Супрастернальная ме- диастинотомия, дренаж в переднее средостение, введение через него ан- тибиотиков. Иногда до- полнительные дренажи в плевральную полость.
Синдром мас- сивного или продолжающе- гося внутри- плеврального кровотечения (нарастающий или большой гемоторакс)	Бледность кожных по- кровов, частый пульс, низкое АД, анемия, то- тальное или субтоталь- ное затемнение легоч- ного поля, полученная при плевральной пунк- ции кровь свёртывает- ся, после дренирования плевральной полости кровь продолжает по- ступать в количестве 250мл/ч.	Срочная типичная тора- котомия (без пересече- ния рёбер и хрящей), не допускающая расшире- ния раневого канала то- ракотомного доступа, остановка кровотечения, восполнение кровопоте- ри (преимущественно реинфузия или трансфу- зия крови,введение плазмозамещающих растворов), промывание плевральной полости раствором этакридина лактата (риванол), дре- наж двумя трубками, введение антибиотиков в сухом виде.
Свернувшийся или инфициро- ванный гемото- ракс.	При плевральной пунк- ции в шприц всасыва- ются сгустки крови, в пунктате преобладают лейкоциты, положи- тельные пробы Петрова - Эфендиева.	Введение антибиотиков, ферментных препаратов (трипсин 20мг в 20мл изотонического раство- ра хлорида натрия в су- тки, химотрипсин 25мг или стрептокиназа).

При возможности осуществляют ПХО раны. В число мероприятий общего действия входит: - внутривенное или внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия в больших дозах для быстрого достижения высокой концентрации их в крови; - введение иммунопрепаратов: стафилококкового анатоксина по схеме (0,1 мл, ежедневно повышая дозу на 0.2 мл до 2 мл. либо активная экспресс-иммунизация 0,5 мл анатоксина, через 5 дней 0,5 мл, затем I мл); - новокаиновая блокада «трех мест* (вагосимпатическая, мест переломов и околопозвоночная) соответственно поврежденным ребрам. При оперативном вмешательстве должны быть удалены инородные тела и резецирована размозженная легочная ткань При внутрилегочной гематоме или имбибиции ткани легкого кровью необходимо сохранить паренхиму легкого. В качестве шовного материала следует использовать только шелк, капрон, лавсан. Применение сшивающих аппаратов УО-40 и УО-6О ускоряет операцию. В специализированных лечебных учреждениях госпитальной базы фронта или загородной зоны медицинская помощь направлена на окончательную коррекцию патологических состояний и лечение гнойных осложнений. Должны проводиться следующие лечебные мероприятия: 1. При повреждении легких, продувании воздуха через дренажи в течение 2-4 дней, отсутствии тенденции к расправлению легкого производят торакотомию и ушивание раны легкого. Лечебная тактика может быть уточнена после торакоскопии. 2. Динамический клинический и рентгенографический контроль, ежедневная рентгенография (скопия) грудной клетки в течение первых 3-4 дней позволяют своевременно диагностировать неполное расправление легкого, развитие остаточной полости и эмпиему плевры Дренажи обычно остаются в плевральной полости на 48-72 ч., антибиотики вводят 2 раза в день. 3. При подозрении на разрыв главных, долевых бронхов и трахеи выполняют трахеобронхоскопию Через бронхоскоп аспирируют кровь, слизь, мокроту и вводят раствор антибиотиков и 25 мл гидрокортизона.

4. При обнаружении разрыва производят торакотомию, наложение швов на рану бронха или резекцию легкого. Желательно такое вмешательство осуществлять впервые 2сут. Возможна первично отсроченная операция (до 1 мес послетравмы). В качестве шовного материала используют синтетические нити на атравматической игле. Для предупреждения просачивания воздуха рационально покрыть линию швов цианакриловым клеем. 5. При массивном свернувшемся гемотораксе (клинически и рентгенологически соответствует среднему и большому гемотораксу) также производят торакотомию. Для предупреждения гнойных осложнений необходимо полностью удалить сгустки крови и плевральные наложения, тщательно промыть плевральную полость антисептиками, дренировать двумя дренажами. 6. При ограниченном свернувшемся гемотораксе необходимы лечение плевральными пункциями, ежедневное введение ферментов и антибиотиков широкого спектра действия, микроскопическое исследование плеврального экссудата (количество нейтрофилов и лимфоцитов). Увеличение числа нейтрофилов указывает на нагноение. Преобладание лимфоцитов является благоприятным моментом. Обязательно бактериологическое исследование плеврального экссудата. При стойкой лихорадке, лейкоцитозе со сдвигом формулы белой крови влево, отсутствии в течение 4-5сут. положительной рентгенологической динамики показана торакотомия. 7. При инородных телах органов грудной клетки, обнаруживаемых рентгенологически, уточняют их локализацию путём многоосевого просвечивания или рентгенографии в двух проекциях. Если нет срочной необходимости, металлические инородные тела (осколки, пули) размером 2см и более подлежат удалению через 1-3мес, так как они могут мигрировать и быть причиной развития абсцесса или аррозивного кровотечения. Перед операцией вводят противостолбнячную сыворотку. 8. При множественных переломах ребер с флотированием грудной стенки производят новокаиновую блокаду «трёх мест» и затем длительную перидуральную блокаду; необходимо стабилизировать флотирующий участок грудной стенки скелетным вытяжением за рёбра пулевыми щипцами. При пневмогемотораксе обязательны дренирования плевральной полости и введение антибиотиков, обеспечение свободной проходимости верхних дыхательных путей (откашливание, микротрахеостомия, ИВЛ).

9. При разрыве диафрагмы обязательно ушивание через торакотомный доступ. Диагностике способствуют рентгеноконтрастное исследование ЖКТ и наложение пневмоперитонеума.