41.Новокаиновая блокада по Школьникову-Селиванову.

Методика. Больной лежит на спине. После обработки кожных покровов на 1 см кнутри от передне-верхней ости тонкой иглой анестезируют участок кожи 1-2 мл 0,25% раствора новокаина. Иглу длиной 14—15 см вкалывают через анестезированный участок кожи под ость спереди назад, срезом к внутренней поверхности подвздошной кости. Вводят раствор новокаина, продвигают иглу кзади на глубину 12—14 см. Продвижению иглы должно предшествовать введение раствора новокаина. Все время необходимо ощущать близость повздошной кости. При одностороннем переломе раствор новокаина вводят на стороне перелома в количестве 400—500 мл, при двустороннем — 200—300 мл с каждой стороны.

42. Возможные осложнения при переломах костей таза.

Повреждения таза являются тяжелой травмой и характеризуются высокой частотой неудовлетворительных анатомо-функциональных ре¬зультатов лечения. Допустимым можно считать смещение в переднем или заднем полукольце не превышающее 1 — 1,5 см. Наиболее часто от¬мечаются различные деформации тазового кольца, хромота и другие нарушения походки, боль при ходьбе, стоя или при нагрузке на таз, ограничение движений в тазобедренном суставе, стеноз уретры и стой¬кие неврологические нарушения. Как правило, неудовлетворительные исходы наблюдаются при консервативном лечении нестабильных по¬вреждений таза. Применение современных методик хирургического ле¬чения и, прежде всего, внутренней фиксации отломков позволяет зна¬чительно улучшить анатомо-функциональные результаты лечения дан¬ной патологии.

43. Диафизарные переломы бедра.

Механизм. Переломы диафиза бедренной кости могут происходить под влиянием прямой (непосредственный удар), а также непрямой травмы (скручивание по длине, сгибание).

Диафизарные переломы бедренной кости чаще наблюдаются у лиц молодого и среднего возраста. Нередко они сопровождаются кровопотерей до 1,5—2 л и шоком.

Классификация. Различают переломы в верхней, средней и нижних третях диафиза бедренной кости. Они могут быть поперечными, косы¬ми, винтообразными, оскольчатыми и раздробленными.

Механизм смещения отломков. При переломах в верхней трети бед¬ренной кости проксимальный отломок под влиянием тяги ягодичных мышц и подвздошно-поясничной мышцы находится в положении от¬ведения, сгибания и наружной ротации. Если не устранить смещение, отломки срастаются под углом, открытым кнутри («галифе-образная деформация»). При переломах бедренной кости в средней трети отломки смещаются по ширине и длине.

При переломах бедренной ко¬сти в нижней трети дистальный отломок смещается кзади вслед¬ствие тяги икроножной мышцы. Своевременно не устраненное смещение перифе¬рического отломка кзади может привести к сдавлению сосуди¬сто-нервного пучка и вызвать тромбоз подколенной артерии, что нередко сопровождается не¬крозом дистального отдела ко¬нечности.

Симптомы. Наблюдаются ха¬рактерные для перелома симпто¬мы. При наличии смещения отломков конечность деформирует¬ся и укорачивается на 5—6 см. Важно установить сопутствую¬щие повреждения (сосудов, нер¬вов), а также ранние общие осложнения (кровопотеря, шок). Для определения повреждения сосудов необходимо проверить пульсацию подколенной артерии, а так¬же тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии. Повреж¬дения нервов определяют по изменению чувствительности кожи на стопе и нарушению активной функции голеностопного сустава и паль¬цев стопы.

На основании рентгенологического исследования уточняют локали¬зацию и характер перелома, вид смещения отломков.

Помощь на этапах эвакуации. Транспортную иммобилизацию осу¬ществляют с помощью шины Дитерихса. В травматологическом пункте транспортную иммобилизацию улучшают (укрепляют гипсовыми коль¬цами), в область перелома вводят 20-25 мл 1% раствора новокаина, проводят другие противошоковые мероприятия (инфузионную тера¬пию). После проведения необходимых лечебных мероприятий и при стабильном общем состоянии пострадавшего его эвакуируют на носил¬ках в больницу (госпиталь).

Лечение больных с переломами бедренной кости. Проводят мероприя¬тия по предупреждению шока, а если шок развился, то и по его лече¬нию. При наличии данных, свидетельствующих о большой кровопотере, в реанимационном отделении осуществляют адекватную инфузион¬ную и трансфузионную терапию. Одномоментную ручную или аппаратную репозицию отломков не проводят, т. к. обычно не удается сопоставить отломки и удержать их в правильном положении. Эти за-дачи обычно решаются с помощью скелетного вытяжения; внутренне¬го остеосинтеза или внешней фиксации аппаратами.

Скелетное вытяжение можно применять как в виде способа времен¬ного обездвиживания отломков, так и в качестве самостоятельного метода лечения. В первом варианте его применяют только на период вы-ведения больного из тяжелого состояния (шока) и обследования. В по¬следующем выполняют один из способов внутреннего металлического остеосинтеза. В случаях, когда показания к операции отсутствуют или установлены противопоказания к ней (тяжелое состояние пострадав¬шего, наличие воспаления в области операции), больного лечат с по¬мощью скелетного вытяжения и гипсовой иммобилизации.

После обезболивания места перелома (20—25 мл 1% раствора ново¬каина) конечность укладывают на шину. Готовят операционное поле по всем правилам асептики и обезболивают места входа и выхода спи¬цы (5—10 мл 0.5% раствора новокаина). Перпендикулярно оси конеч¬ности через метафиз бедренной кости или через бугристость большеберцовой кости проводят спицу для скелетного вытяжения, которую натягивают и закрепляют в специальной скобе. При локализации пере¬лома в нижней трети бедренной кости спицу проводят через метафиз.

При переломах бедренной кости в верхней трети конечность укла¬дывают в положении сгибания в тазобедренном и коленном суставах и значительного отведения в тазобедренном суставе, степень которого определяет положение центрального отломка. Для этого шину устанав¬ливают в положении отведения с помощью специальных прикроват¬ных приспособлений (дополнительный узкий щит, кронштейн, тум¬бочка и т. д.). При переломах в нижней трети для устранения смеще¬ния периферического отломка кзади увеличивают сгибание в коленном суставе.

На период сопоставления отломков (в первые 5—7 дней) применяют груз от 8 до 12 кг и дополнительно приподнимают ножной конец кро¬вати. Если больного и в дальнейшем лечат этим методом, то груз может быть уменьшен. Срок пребывания больных на скелетном вытяжении составляет 1,5—2.5 мес, т. е. до образования костной мозоли. Однако можно использовать другую методику лечения. Скелетное вытяжение продолжают до образования мягкой костной мозоли (4—6 нед). когда минует опасность вторичного смещения отломков, затем накладывают гипсовую тазобедренную повязку до момента прочного их сращения (3,5—4 мес). После снятия гипсовой повязки проводят реабилитацию.

Длительные сроки выключения функции суставов, особенно колен¬ного, и образование дополнительных точек фиксации мышц на бедре приводят к формированию стойких контрактур, которые существенно ухудшают функциональные исходы лечения.

Исходя из этих данных каждый перелом диафиза бедренной кости можно рассматривать как показание к раннему остеосинтезу, который осуществляют стержнями, пластинами или аппаратами внешней фик-сации.

Остеосинтез у больных с изолированными и множественными пере¬ломами не является срочным оперативным вмешательством, поэтому его выполняют после обследования пострадавшего и соответствую щей подготовки. Не следует оперировать больных, находящихся в тяжелом состоянии (шок, кровопотеря и др.). К операции прибегают после нор¬мализации показателей гомеостаза и улучшения общего состояния бо¬льного. Однако у ряда больных с тяжелой сочетанной травмой, компонентом которой является перелом бедра, срочное обездвиживание от¬ломков с помощью стержневых аппаратов одноплоскостного действия (КСТ) является важным мероприятием в комплексной терапии шока.

Противопоказаниями к выполнению остеосинтеза являются ссади¬ны или гнойничковые заболевания кожи, а также наличие острых вос¬палительных заболеваний органов дыхания, мочевых путей и др. При закрытых переломах оперативное вмешательство выполняют в течение первых 2—5 дней.

Из осложнений остеосинтеза наиболее частыми являются нагное¬ние раны (гематомы), кровопотеря, жировая эмболия.