17. Переломы ключицы. Консервативное и оперативное лечение.

Переломы ключицы составляют до 16% всех переломов костей и особенно часто встречаются в детском и подростковом возрасте. По механизму возникновения они могут быть прямыми (удар по ключице) и непрямыми (при падении на пле­чо, локоть, вытянутую руку). Чаше переломы происходят в средней, реже - в наружной трети ключицы. Типичное смещение отломков при переломе ключицы - центральный отломок под влиянием тяги грудино-ключично-сосцевидной мышцы уходит кверху и несколько назад. Периферический отломок под влиянием тяжести конечности и тяги грудных мышц смещается книзу и кнутри.

Симптомы. Надплечье на сторо­не повреждения укорочено, что можно определить при внешнем осмотре и точно установить измерением расстояния от акромиального отростка до грудино-ключичного сочленения. При пальпации и дав­лении снаружи на плечевой сустав появляется боль в области перело­ма. Смещение отломков определяют не только при ощупывании, но нередко при внешнем осмотре. Ввиду болезненности движения в пле­чевом суставе ограничены.

У детей поднадкостничные переломы распознаются на основании боли, припухлости, гематомы, нарушения функции.

При рентгенографии выясняют характер перелома и его локализацию. Крайне редко при переломах ключицы повреждаются плевра, со­судисто-нервный пучок, кожа.

Первая помощь заключается в иммобилизации повязкой Дезо или подвешивании руки на косынке.

Лечение. Место перелома обезболивают введением 20 мл 1 % раство­ра новокаина. При наличии смещения отломков проводят репозицию. Для этого больного усаживают на табурет. Приподнимают надплечье со стороны перелома и отводят плечевые суставы кзади, чем устраняют смешение периферического отломка по ширине и под углом. В подмы­шечную впадину помешают ватно-марлевый валик, приводят плечо к туловищу. При этом уменьшается смещение отломков по длине.

Сопоставить отломки удается сравнительно легко, но удержать их в правильном положении довольно трудно. Переломы срастаются в сро­ки от 4 до 6 нед.

Обездвиживание отломков после их репозиции осуществляют различными повязками и устройствами. Их предложено около 200. Наи­большее распространение получили кольца Дельбе и восьмиобразная повязка, а также повязка Дезо.

Показания к оперативному лечению. К. этому методу прибегают при переломах ключицы, сопровождающихся сдавлением сосудисто-нервного пучка, угрозе перфорации кожи одним из отломков и неустраненном значительном смещении отломков, особенно, когда проме­жуточный фрагмент расположен перпендикулярно к кости и имеется угроза повреждения сосудов. В большинстве случаев переломы клю­чицы лечат консервативно. Для остеосинтеза ключицы применяют металлический штифт, длинный винт или реконструктивные пласти­ны с 5-6 отверстиями для винтов.

18. Повреждения черепа и головного мозга. Оказание неотложной помощи на этапах медицинской эвакуации.

Выделяют следующие виды повреждения мозга: сотрясение, ушиб (контузия) и сдавление. При сотрясении наблюдается отек и набухание мозга, при ушибе и сдавлении еще и частичное разрушение мозговой ткани.

Для травмы мозга характерны общемозговые симптомы: головокружениe, головная боль, тошнота и рвота, замедление пульса. Выраженность симптомов зависит от степени и обширности поражения мозга.

Наиболее часто встречаются сотрясения головного мозга. Основные симптомы: потеря сознания (от нескольких минут до суток и более) и ретроградная амнезия - пострадавший не может вспомнить событий, которые предшествовали травме. При ушибе и сдавлении мозга появляются симптомы очагового поражения мозга: нарушение речи, чувствительности, движений конечностей, мимики и т.д.

При более тяжелых травмах возможен перелом костей черепа. Повреждения мозга при этом могут быть значительными не только от удара, но и от внедрения отломков костей и изливающейся крови (сдавление гематомой). Особую опасность представляют открытые переломы костей свода черепа.

При этом возможно истечение мозгового вещества и, что особенно опасно, инфицирование мозга.

1. При переломах свода черепа могут повреждаться одна или несколько плоских костей, составляющих свод черепа (теменные, лобная, затылочная и височные кости, часть больших крыльев клиновидной кости). Основная причина такой травмы, как и при ушибах, - сильный тупой удар по голове, в результате чего возникают переломы или трещины костей.

Тяжёлые переломы обычно сопровождаются сотрясением и ушибом мозга, давлением осколка кости на мозг, внутричерепным кровотечением с последующим развитием отека мозга.

2. Перелом основания черепа относится к числу наиболее тяжелых травм, часто несовместимых с жизнью. Объясняется это тем, что в данной анатомической области, образованной костями черепа (решетчатой, клиновидной, затылочной, пирамидами височных костей), размещаются важнейшие отделы головного мозга (гипофиз, мозжечок, зрительные центры, слуховой и вестибулярный аппараты, продолговатый мозг, соединяющийся через большое затылочное отверстие со спинным мозгом).

Сразу после травмы трудно определить степень повреждения мозга, поэтому все больные с симптомами сотрясения, ушиба и сдавления должны быть немедленно доставлены в больницу.

Лечение пострадавших с открытыми и закрытыми повреждениями черепа и головного мозга имеет много общего, так как при них почти всегда отмечается сотрясение или ушиб головного мозга, что требует охранительной терапии, покоя, применения седативных средств, тщательного наблюдения за больными, начиная с передовых этапов эвакуации.

Оказание первой помощи заключается, прежде всего в предупреждении попадания крови, спинномозговой жидкости или рвотных масс в дыхательные пути, для чего раненого или его голову поворачивают на бок. На рану накладывают асептическую повязку.

На этапе первой врачебной помощи при необходимости исправляют повязку и внутримышечно вводят антибиотик, столбнячный анатоксин.

При эвакуации голову пострадавшего укладывают на подушку или сложенную шинель, но фиксируют шинами лишь при сочетанных повреждениях черепа или шейного отдела позвоночника, а также при парабазальных ранениях, когда возможны повреждения сосудов шеи. На этапе квалифицированной хирургической помощи при за крытых повреждениях головы в первую очередь выделяют пораженных с продолжающимся внутричерепным кровотечением (гематомой). Этих больных с компрессией мозга экстренно оперируют по жизненным показаниям на данном этапе. Показаниями к неотложной операции служат явления нарастающего внутричерепного сдавления.

Все пораженные с закрытой травмой мозга подлежат эвакуации в госпитальную базу. Цель сортировки раненых в череп и мозг на этапе квалифицированной хирургической помощи - разделить поток раненых по трем направлениям:

а) в перевязочную или операционную направляют раненых, у которых подозревают продолжающееся внутричерепное кровоизлияние или ранение желудочка с обильной ликвореей, а также пострадавших с продолжающимся наружным кровотечением;

б) в состоянии агонии. Они нуждаются лишь в симптоматической терапии;

в) в специализированный госпиталь направляют всех остальных раненных в череп.

Оперативные вмешательства раненным в череп и мозг на этапе квалифицированной помощи производят лишь по жизненным показаниям. К ним относятся в первую очередь наружное или внутричерепное кровотечение.

Остановку кровотечения осуществляют с помощью электродиатермии, прошивания оболочечных сосудов, наложения лигатуры или клипсы. При ранении венозного синуса или пахионовой грануляции хорошее гемостатическое действие оказывает применение мышцы (взятой по соседству - с виска, а также с бедра).

Другим жизненным показанием к неотложной операции на черепе является обильное истечение цереброспинальной жидкости из раны, что бывает при ранении желудочка мозга.

Специализированная помощь при закрытых повреждениях черепа и мозга строится при тесном взаимодействии трех госпиталей - госпиталя для раненных, где концентрируются все нуждающиеся в оперативных вмешательствах, неврологического госпиталя и ВПГЛР (военно-полевой госпиталь для легко раненых).

Переломы без смещения (трещины) свода или основания черепа лечат консервативно.

Специализированную помощь пострадавшим, получившим огнестрельные черепно-мозговые ранения, оказывают в госпитальной базе в специализированных госпиталях для раненных в голову, шею и позвоночник.

Прибывающих в госпиталь раненых направляют в диагностическое отделение. Для уточнения характера ранения могут быть произведены рентгенологическое исследование, люмбальная пункция, лабораторные анализы, а также осуществлено наблюдение за динамикой процесса.

Всех раненых с повреждением мягких тканей черепа направляют в перевязочную, где производят ПХО раны. Вмешательство непременно включает ревизию кости.

Все огнестрельные раны черепа и мозга независимо от давности ранения подлежат одномоментной радикальной ПХО, которая предусматривает удаление из раневого канала инфицированных или нежизнеспособных тканей.

Противопоказания к ПХО черепно-мозговой раны: несовместимые с жизнью ранения, сопровождающиеся обширными разрушениями черепа и мозга; выраженные нарушения дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и глотания; кома или преагональное состояние.

После окончания первичной обработки черепно-мозговой раны показано применение антибиотиков с профилактической или лечебной целью.

Предпочтительно применение антибиотиков широкого спектра действия, не являющихся эпилептогенными (канамицин, олеандомицин, цепорин и др.) или полусинтетических пенициллинов, вводимых внутривенно (оксациллин, метициллин, карбенициллин, ампициллин). Показано также применение сульфадиметоксина (по 0,5 г 2 раза в день).

Трехнедельная госпитализация при неосложненном течении черепно-мозговой раны - тот минимальный срок, в течение которого успевают развиться защитный вал вокруг раневого канала в мозге и спайки между оболочками, что предохраняет пострадавшего от генерализации инфекции.