57.Переломы костей голени

Закрытые переломы костей голени встречаются в 37,3% среди за¬крытых переломов всех локализаций, открытые неогнестрельные — в 16,7% и огнестрельные — в 10,2%

Классификация. Наблюдаются следующие переломы костей голени: проксимального отдела, диафиза и костей голени в области голено¬стопного сустава.

Переломы проксимального отдела

Классификация. Различают переломы мыщелков большеберцовой кости, головки и шейки малоберцовой кости.

Среди переломов мыщелков выделяют изолированные переломы внутреннего или наружного мыщелка, а также обоих мыщелков. В за¬висимости от характера линии излома переломы обоих мыщелков по¬дразделяют на Т- и V-образные (рис. 76).

Переломы могут быть со смещением и без смещения отломков. При переломах мыщелков нередко происходит сминание костной ткани и вдавливание вместе с ней суставной поверхности большеберцовой кос¬ти — так называемые импрессионные переломы. По характеру разру¬шения кости выделяют раскалывающие, импрессионные и раскалыва-юще-импрессионные переломы. Изолированные переломы мыщелков происходят при падении на выпрямленные ноги и при отклонении го¬лени кнутри или кнаружи, перелом обоих мыщелков возникает также при падении на коленный сустав.

Симптомы. Наблюдаются общие симптомы внутрисуставных перело¬мов. Контуры коленного сустава сгла¬жены. Имеется кровоизлияние в сус¬тав (гемартроз). При переломах внут¬реннего мыщелка большеберцовой кости со смещением отломков голень может находиться в положении откло¬нения кнутри, при переломах наруж¬ного — в положении отклонения кна¬ружи. Активная и пассивная подвиж¬ность в коленном суставе ограничена. Окончательный диагноз устанавлива¬ют после проведения рентгенографии и компьютерной томографии.

Лечение. При выраженном гемартрозе делают пункцию коленного сустава и удаляют излившуюся кровь через 8—10 ч после травмы.

При переломах мыщелков большеберцовой кости без смешения от¬ломков после пункции коленного сустава конечность иммобилизируют гипсовой повязкой от верхней трети бедра до лодыжек в положении сгибания в коленном суставе 170-175° на 3—4 нед. Больному разреша¬ют ходить с помощью костылей без нагрузки на поврежденную ногу со второго дня. После снятия повязки назначают лечебную физкультуру, тепловые процедуры (парафиновые аппликации) и массаж. Разрешают нагружать ногу после сращения перелома — через 2-2.5 мес после травмы.

Репозиция. Репозицию проводят при смещении отломков. После вы¬полнения проводниковой анестезии ассистент полностью разгибает ногу в коленном суставе, создает фиксацию и противовытяжение, удерживая нижнюю треть бедра руками. При Т- и V-образных перело¬мах второй ассистент осуществляет постепенное вытяжение по длине за стопу, а хирург сдавливает мыщелки ладонями. При изолированных переломах наружного мыщелка голень отклоняют кнутри на некоторое время, при переломах внутреннего мыщелка — кнаружи. Этим прие¬мом натягивают в первом случае наружную, а во втором — внутрен¬нюю боковые связки, чем достигают сопоставление отломков. После репозиции применяют гипсовую повязку от верхней трети бедра и до лодыжек в положении сгибания в коленном суставе до угла 170—175° в течение 6—7 нед. После снятия повязки больным назначают лечебную физкультуру, тепловые процедуры и массаж. Разрешают нагружать ко¬нечность через 3—3,5 мес.

Скелетное вытяжение. Метод применяют при лечении Т- и V-об¬разных переломов, когда не представляется возможным сопоставить отломки при выполнении репозиции и удержать их в гипсовой повяз¬ке. Это относится к многооскольчатым переломам. Голень укладывают на шину. Применяют скелетное вы¬тяжение за пяточную кость с грузом 6—12 кг. Необходимо сопоставить отломки в первые сутки, после чего груз может быть постепенно умень¬шен. Вытяжение продолжают 1,5—2 мес. Назначают лечебную физкультуру и массаж.

Чрескостный остеосинтез. При многооскольчатых переломах мы¬щелков применяют как спицевые, так и спице-стержневые аппараты, которые позволяют точно сопоста¬вить и прочно фиксировать отлом¬ки. Аппараты с шарнирным устрой¬ством дают возможность разгрузить коленный сустав, начать движения после ликвидации болевого синд¬рома, что позволяет восстановить функцию в ранние сроки.

Методика. Эпидуральная анестезия. Больного укладывают на орто¬педический стол, поврежденную конечность закрепляют и устраняют смещение отломков путем вытяжения и под контролем рентгенотеле-визионной установки. Через нижнюю треть бедра и среднюю треть го¬лени проводят по две пары спиц, которые закрепляют в четырех коль¬цах. На бедре кроме спиц используют один или два стержня. Кольца аппарата на уровне сустава соединяют шарнирами, центрированными на ось вращения коленного сустава, проходящую через мыщелки бед¬ренной кости. Прочная фиксация отломков и полное восстановление конгруэнтности суставной поверхности большеберцовой кости позво¬ляет уже в первые дни после операции разрешить больному выполнять движения в коленном суставе. Аппарат снимают после наступления сращения — через 1,5-2 мес. Разрабатывают движения в суставе. На¬грузку на конечность разрешают через 3,5 мес.

Внутренний остеосинтез применяют, когда закрытой репозицией не удается сопоставить отломки при изолированных переломах мыщелков (рис. 77), а также при неоскольчатых Т- и V-образных переломах.

Отломки фиксируют дву¬мя параллельно введенными в противоположный кортика¬льный слой длинными вин¬тами или специальными опорными Т- или Г-образны-ми пластинами. Подшивают сместившиеся мениски к капсуле сустава.

Переломы обоих мыщел¬ков имеют большую степень нестабильности, в связи с чем требуют применения одной или даже двух пластин, шарнир¬ного аппарата внешней фикса¬ции, либо комбинации внутрен¬него и внешнего стабильно-фун¬кционального остеосинтеза (сочетается фиксация двумя и более спонгиозными винтами с чрескостным остеосинтезом). Длительность иммобилизации сустава при переломах мыщелков составляет от нескольких дней до 6 нед в зависимости от степени стабиль¬ности остеосинтеза и шва мениска, однако дозированная опорная на¬грузка разрешается через 3-3,5 мес после операции.

При достижении прочной фиксации отломков назначают лечебную физкультуру, тепловые процедуры и массаж через 10—12 дней.

Переломы диафиза костей голени

Классификация. Различают переломы большеберцовои или малобер¬цовой костей, а также переломы обеих костей голени. Переломы лока¬лизуются в верхней, средней и нижней третях и могут быть поперечны¬ми, винтообразными, косыми, оскольчатыми и раздробленными.

Механизм. В результате прямой травмы чаще возникают попереч¬ные, оскольчатые переломы, при попадании голени под колесо движу¬щегося транспорта или при ударе бампером автомашины — раздроб¬ленные, двойные переломы. Следствием непрямого механизма травмы обычно является возникновение винтообразного перелома костей го-лени; при этом большеберцовая кость ломается на границе средней и нижней третей, а малоберцовая — чаще в верхней трети и реже — на уровне перелома большеберцовои кости или ниже его. Смещение отломков. При переломах диафиза костей голени проис-ходит смещение отломков большеберцовой кости по ширине, длине и под углом. Перелом большеберцовой кости в верхней трети нередко сопровождается угловым смещением — образуется угол, открытый кза¬ди, т. к. центральный отломок находится в положении максимального разгибания вследствие сокращения четырехглавой мышцы бедра.

Особенности переломов костей голени. Передне-внутренняя поверх¬ность большеберцовой кости покрыта кожей и подкожной клетчаткой. Тонкая кожа голени, имеющая скудное кровоснабжение, может некро-тизироваться под влиянием травмы и оперативных вмешательств, что нередко сопровождается развитием тяжелых гнойных осложнений.

Переломы большеберцовой кости в нижней трети срастаются мед¬леннее, ибо большеберцовая кость в основном покрыта сухожилиями и имеет слаборазвитую сосудистую сеть. Следует также отметить, что процесс консолидации переломов в верхней трети большеберцовой ко¬сти (от 6 до 10 см от шел и сустава) также может протекать замедленно, что обусловлено повреждением a. nutricia.

Симптомы. Наблюдаются общие симптомы перелома. В результате травмы и давления изнутри (чаще центрального отломка) может прои¬зойти повреждение кожи или развиться ее некроз; поэтому необходимо тщательно исследовать и контролировать состояние кожных покровов. Нередко появляется значительное подфасциалыюе кровоизлияние, со-провождающееся сдавлением мышц, сосудов и нервов. Стопа стано¬вится холодной на ощупь, снижается чувствительность кожи, пульса¬ция периферических артерий не определяется.

Рентгенологическое исследование позволяет распознать характер -перелома и особенности смещения отломков.

Лечение. При переломах без смещения или с незначительным сме¬шением отломков конечность иммобилизируют гипсовой циркулярной повязкой от кончиков пальцев до средней трети бедра на 3 мес. При поперечной линии излома большеберцовой кости больным после вы¬сыхания гипсовой повязки разрешают ходить с дозированной, посте-пенно увеличивающейся нагрузкой на конечность.

При изолированных переломах малоберцовой кости осуществляют иммобилизацию гипсовой наружной лонгетой в течение 2—3 нед.

Репозицию большеберцовой кости выполняют при поперечных или близких к ним переломах со смещением отломков, а также при подоб¬ных переломах с единичными осколками.

Методика. Проводниковая анестезия. Репозицию проводят на орто¬педическом столе, репозициоыном аппарате или хирург выполняет ее руками. Постепенным вытяжением создают диастаз между отломками величиной 0,5—1 см. Отломки принимают правильное положение. Если не удается устранить смещение вытяжением, хирург надавливает на конец сместившегося отломка. После сопоставления отломков вы¬тяжение ослабляют, проводят рентгенологический контроль и обездви¬живают конечность гипсовой циркулярной повязкой в течение 3-4 мес.

Скелетное вытяжение применяют как временный или постоянный способ лечения. В первом случае его используют для обездвиживания отломков на период обследования и выведения больного из шока или тя¬желого состояния. Фиксацию от¬ломков затем выполняют другим ме¬тодом. В качестве постоянного его применяют при лечении «неудержи¬мых переломов» (оскольчатые, ко¬сые, винтообразные), а также в слу¬чаях, когда другие способы не могут быть использованы (нагноение, раз-мозжение кожных покровов, гной¬ничковые заболевания и др.).

Методика. Конечность укладыва¬ют на шину. Выполняют обезболи¬вание в гематому. После обезболи¬вания через пятку проводят спицу. Стремятся сопоставить отломки в первые сутки. Применяют груз 5—10 кг. Больной находится на скелетном вытяжении до 45 дней, после чего конечность иммобилизируют гипсо¬вой циркулярной повязкой в тече-ние 1,5—2 мес.

Внутренний остеосинтез приме¬няют при неудачной закрытой репо¬зиции отломков, в случаях, когда от¬ломки невозможно удержать в пра¬вильном положении под гипсовой повязкой (неудержимые), а также для активизации больного. Операция может быть предпринята лишь в случае, если можно точно сопоставить отломки, создать между ними тесный контакт и надежно их обездвижить. К операции внутреннего остеосинтеза следует прибегать, руководствуясь строгими показания¬ми, ввиду возможности частых осложнений

Большеберцовую кость обнажают передне-наружным слегка дугооб¬разным разрезом длиной от 10 до 15 см на всех уровнях. Ориентиром для нанесения разреза является гребень большеберцовой кости, начало и конец разреза должны находиться на гребне, а в средней части отсто¬ять от него на 0,5—1 см кнаружи. Кожный лоскут при этом не форми-руют. Рассекают все ткани до кости одним разрезом. Надкостницу не отслаивают. Необходимо стремиться к тому, чтобы отломки были свя¬заны с окружающими тканями на большом протяжении.

Интрамедуллярный остеосинтез в настоящее время применяется до¬статочно редко. Помимо отечественных, а также известных универса¬льных штифтов SYNTHES, требующих рассверливания костномозго¬вой полости, применяют современные штифты без ее рассверливания. Используемые при этом блокирующие винты обеспечивают осевую и ротационную стабильность фиксации, а высокая прочность импланта-та позволяет осуществлять функциональное лечение в ранние сроки (рис. 80).

Показаниями к фикса¬ции пластинами являются переломы в верхней и ниж¬ней третях большебериовой кости, при отсутствии трав-матизации кожных покро¬вов — и в средней трети.

Чрескостный остеосинтез применяют для лечения раздробленных, оскольчатых метафизарных, двойных переломов и переломов, сопро¬вождающихся повреждением кожи, осложнившихся ранним нагноени¬ем, т. е. во всех случаях, когда сращение не может быть достигнуто при использовании гипсовой повязки или внутреннего остеосинтеза. Для остеосинтеза используют аппараты Илизарова, спице-стержневые и стержневые аппараты, в том числе одноплоскостного действия (рис. 82).

фиксация отломков костей аппаратами Илизарова позволяет осу¬ществлять раннюю нагрузку на ногу, а также обеспечивает возмож¬ность ухода за раной, выполнения операций по пластическому замеще¬нию дефектов тканей в случае их некроза.

Переломы костей голени в области голеностопного сустава

Переломы в области голеностопного сустава встречаются в 23,5% всех закрытых переломов.

Чаще наблюдаются переломы лодыжек, но наиболее тяжелой трав¬мой являются внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Лечение таких переломов проводят скелет¬ным вытяжением или отломки фиксируют аппаратами внешней фиксации. При невозможности выполнить закрытую репозицию "и восстановить конгруэнтность сус¬тавной поверхности применяют внутренний остеосинтез. Для ос-теосинтеза листального отдела бо¬льшеберцовой кости применяют передний, задний, латеральный и медиальный хирургические досту¬пы. Для фиксации переломов при¬меняют узкие, прямые, желобова¬тые, ложкообразные и клеверооб-разные пластины, аппараты внешней фиксации, реже комби¬нированный остеосинтез (остео¬синтез винтами с последующей фиксацией аппаратом Илизарова). Важное значение для восстановлен ния функции при проведении опе¬раций имеют: восстановление дли¬ны малоберцовой кости, конгруэн¬тности суставной поверхности большеберцовой кости, пластика костного дефекта при его наличии и стабильный остеосинтез.