59.Переломы костей стопы

Переломы таранной кости

При падении с высоты на ноги таранная кость может раздавливать¬ся между большеберцовой и пяточной костями с формированием кс I-прессионного раздробленного перелома. Форсированное тыльное сги¬бание приводит к перелому шейки таранной кости, тыльное сгибание с инверсией — латерального отростка, а чрезмерное подошвенное сгиба¬ние — к перелому заднего отростка. Симптомы. Наблюдаются признаки тяжелой травмы стопы и голе¬ностопного сустава (боль, отек, нарушение функции). Выраженная де¬формация встречается лишь при переломовывихах. В диагностическом плане решающим является рентгенография голеностопного сустава и стопы в двух проекциях. Лечение. При переломах шейки и тела таранной кости без смешения отломков накладывают гипсовую повязку от кончиков пальцев до верх¬ней трети голени в функционально выгодном нейтральном положении стопы на 6~8 нед. При раздробленных переломах таранной кости срок иммобилизации увеличивают до 3 мес. В течение всего срока иммоби¬лизации больные ходят с помощью костылей без опорной нагрузки. После снятия гипсовой повязки проводят реабилитацию. Опорная на¬грузка должна увеличиваться постепенно. Больным рекомендуют но¬шение ортопедических стелек.При переломах шейки таранной кости со смещением отломков про¬водят закрытую репозицию с форсированной подошвенной флексией стопы и последующей иммобилизацией в достигнутом положении. Показанием к открытом репозиции и внутреннему остеосинтезу является неудача закрытой репозиции или вторичное смещение отломков. Кон¬солидация отломков в положении варусной деформации ведет к разви¬тию артроза подтаранного сустава и порочной варусной установке стопы.

Переломы шейки таранной кости с вывихом ее тела или с вывихом тела и головки являются неблагоприятными в прогностическом отно¬шении, так как сопровождаются нарушениями кровообращения от¬ломков и сдавлением окружающих мягких тканей. В подавляющем бо¬льшинстве случаев вправить вывих закрытым путем не удается. Поэто¬му после однократной неудачной попытки следует ставить показания к оперативному вмешательству. Наиболее важным условием проведения открытой репозиции и остеосинтеза является сохранение кровоснаб¬жения костных отломков. Таранная кость кровоснабжается из трех ис¬точников: задней больше берцовой артерии и ее ветвей, проходящих в толще дельтовидной связки; тыльной артерии стопы; малоберцовой ар¬терии и ее ветвей, входящих в области sinus tarsi. Так как все остальные связки и прикрепления мягких тканей обеспечивают васкуляризацию таранной кости в минимальной степени, то в ходе оперативных досту¬пов следует максимально щадить все три основных источника крово¬снабжения.

Вправление вывиха таранной кости должно проводиться быстро и с минимальной травматизацией мягких тканей и костных отломков.

Методика. С учетом типичного подкожного расположения вывих¬нутого тела таранной кости, удерживающегося на дельтовидной связке, в задне-медиальном отделе этой области производят расширенный ме¬диальный доступ с остеотомией медиальной лодыжки. Устраняют вы¬вих таранной кости, выполняют репозицию перелома шейки и остео-синтез отломков таранной кости двумя спицами или кортикальными винтами. Осуществляют остеосинтез внутренней лодыжки. В связи с высокой частотой развития аваскулярного некроза тела таранной кости в ближайшие недели больным выполняют подтаранный артродез.При отсутствии вывиха таранной кости прогноз более благопри¬ятен.

При неоскольчатых переломах тела таранной кости со значитель¬ным смешением отломков выполняют открытую репозицию и остео¬синтез винтами (рис. 87). Многооскольчатый характер перелома может служить показанием к первичному артродезу голеностопного или голе¬ностопного и подтаранного суставов. Операцию в зависимости от ха¬рактера перелома кости проводят из медиального транслодыжечного или латерального трансфибулярного доступов. Отломки фиксируют несколькими кортикальными винтами. Первичный артродез также предполагает репозицию и прочный остеосинтез отломков таранной кости.

Переломы пяточной кости

Основным механизмом переломов пяточной кости является при¬земление на ноги при падении с высоты или в момент завершения прыжка в высоту на твердую поверхность. При этом таранная кость вклинивается в пяточную и раскалывает ее. Подавляющее большинст¬во таких переломов имеют многооскольчатый характер, сопровождают¬ся значительным смещением отломков, а в 75% линия излома прохо¬дит через подтаранный сустав, нарушая его конгруэнтность. При этом возникают массивные кровоизлияния и деформация стопы, обуслов¬ливающие в последующем стойкий болевой синдром, контрактуру и посттравматическое плоскостопие. Высота падения определяет величи¬ну травмирующей силы, а положение стопы в момент травмы — харак¬тер излома кости. «Низкоэнергетические» удары ведут к переломам без смещения или с незначительным смещением отломков, «высокоэнер-гетические» — к многооскольчатым и раздробленным переломам со значительным смещением отломков. Внутрисуставные переломы воз¬никают от эксцентричного аксиального воздействия вышележащей та¬ранной кости. Первично задне-латеральный край таранной кости раз¬ламывает пяточную на два крупных фрагмента: передне-медиальный и задне-латеральный. Вальгусное положение стопы в момент травмы определяет прохождение первичной линии перелома кости в латераль¬ной части задней суставной фасетки, варусное — в медиальной. От этой первичной линии излома кости отходят вторичные, наиболее по¬стоянной из которых является поперечная, возникающая от давления переднего отдела латерального отростка таранной кости. При этом формируется третий, так называемый «таламический» фрагмент, со¬ставляющий латеральную часть задней фасетки. Именно он в первую очередь определяет посттравматическую инконгруэнтность подтаран-ного сустава. При «высокоэнергетическом» ударе этот небольших раз¬меров фрагмент впрессовывается в губчатую кость крупного задне-ла-терального фрагмента, ломая его латеральную стенку и вызывая ее пролабирование в латеральное подлодыжечное пространство. Под воз-действием икроножной мышцы, прикрепляющейся к задне-латераль-ному фрагменту, происходит его вторичное смещение, ведущее к уко¬рочению и расширению сломанной пяточной кости.

В настоящее время в нашей стране в основном применяют класси¬фикацию переломов пяточной кости по Ессекс—Лопрести (1952).

Классификация переломов пяточной кости по Ессекс—Лопрести

1. Внесуставные переломы.

А. Переломы бугра пяточной кости: а) переломы по типу «клюва»; б) отрывные переломы медиального бугорка; в) вертикальные перело¬мы; г) горизонтальные переломы.

Б. Переломы области пяточно-кубовидного сустава: а) переломы по типу «клюва попугая»; б) многооскольчатые переломы.

2. Внутрисуставные переломы (проникающие в подтаранный сус¬тав).

А. Переломы без смешения отломков.

Б. Переломы со смещением отломков: а) переломы с формировани¬ем верхне-латерального фрагмента «языковидного» типа; б) переломы с формированием впрессованного в пяточный бугор верхне-латераль¬ного фрагмента; в) изолированные переломы sustentaculum tali; г) раздробленные переломы; д) горизон¬тальные переломы с подвывихом в подтараниом суставе.

Симптомы. Наблюдаются общие симптомы, характерные для перело¬ма: кровоизлияние в подлодыжеч-ной области, деформация, отек, бо¬левой синдром, нарушение функции. Решающее значение в диагностике придается рентгенографии стопы в боковой проекции. Основным рент¬генографическим показателем степе¬ни деформации сломанной пяточной кости является величина угла сустав¬ной части пяточного бугра — угол Белера (рис. 89), в норме равного 20—40°, и смещение «таламического» фрагмента, составляющего лате¬ральную часть задней суставной фасетки подтаранного сустава.

Лечение. Переломы без смещения или с незначительным смещением отломков, как правило, являются стабильными. Их лечат консерватив¬но. На весь срок сращения перелома осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой до уровня коленного сустава с модели¬рованным продольным сводом стопы, придавая ей положение легкого подошвенного сгибания. Через 2,5—3 мес повязку снимают и присту¬пают к реабилитации. Разрешают давать постепенно увеличивающуюся опорную нагрузку и рекомендуют в последующем пользоваться ортопе¬дическими стельками. Обычно срок лечения составляет от 4 до 6 мес. Современные тенденции активного функционального лечения состоят, прежде всего, в отказе от строгой и длительной иммобилизации конеч-ности и раннем начале комплексной реабилитации, что позволяет со¬кратить сроки лечения. С первого дня после травмы применяют бинто¬вание, гипотермию, возвышенное положение и иммобилизацию ко¬нечности гипсовыми лонгетами в функционально удобном положении голеностопного сустава. Назначают прием негормональных противо-воспалительных препаратов. С 6—10-го дня, когда обычно в значитель¬ной степени уменьшаются отек и болевой синдром, приступают к осто¬рожным пассивным и активным сгибательно-разгибательным и эверси-онно-инверсионным движениям в голеностопном суставе и суставах стопы, механотерапии и изометрическим упражнениям для мышц голе-ни и стопы, временно снимают гипсовые лонгеты. Через 3 нед прекра¬щают иммобилизацию. Через 6 нед разрешают дозированную опорную нагрузку, доводя ее до полной к концу 3-го месяца.

Переломы со смещением отломков лечат в зависимости от их лока¬лизации, степени нестабильности и величины деформации пяточной кости. Наиболее простой является методика закрытой репозиции пере¬ломов пяточной кости по Ткаченко. Однако при ее использовании не¬возможно точно репонировать верхне-латеральный фрагмент при внут-рисуставных переломах, а также имеется вероятность вторичного сме¬щения отломков после удаления репонирующей «вилки».

Применяют также методики открытой репозиции отломков и стаби¬льно-функционального их остеосинтеза при внутрисуставных перело¬мах пяточной кости. Оперируют обычно через 1,5—2 нед после травмы, когда спадет отек и исчезают эпидермальные пузыри. Вмешательство производят на пропускающем рентгеновские лучи операционном столе под динамическим контролем ЭОПа.

Применение аппаратов внешней фиксации показано при лечении раздробленных закрытых переломов пяточной кости.

Аппарат Илизарова применяют в компоновке из двух подсистем — проксимальной и дистальной. Проксимальную и дистальную подсисте¬мы соединяют между собой при помощи трех шарнирных систем, ко¬торые позволяют в послеоперационном периоде постепенно восстанав¬ливать свод стопы. Фиксацию костных отломков в аппарате Илизарова осуществляют в течение 6—8 нед, после чего в течение 2—3 мес реко¬мендуют ношение обычной обуви с ортопедической стелькой.

Переломы, вывихи и переломовывихи плюсневых костей

Переломы и вывихи плюсневых костей являются следствием как прямой, так и непрямой травмы. Наиболее тяжелыми с точки зрения диагностики, лечения и функциональных исходов являются переломо¬вывихи и вывихи. Основания I и II—V плюсневых костей окружены прочными связками. Перелом основания одной или нескольких костей обычно сопровождается вывихом остальных, чаще всего в тыльно-ла-теральном направлении. Эта тяжелая травма проявляется кровоизлия¬нием в мягкие ткани, деформацией стопы и выраженным отеком. При этом в прогностическом отношении наиболее неблагоприятным явля¬ется не столько неправильно сросшийся перелом плюсневой кости, сколько застарелый невправленный вывих или подвывих в суставе Лисфранка, которые сопровождаются стойким болевым синдромом и нарушением опорной функции стопы в целом.

Лечение. Как правило, вывихи и переломовывихи в суставе Лисф¬ранка имеют нестабильный характер и консервативное лечение их ма¬лоэффективно. Дислокация оснований плюсневых костей на 2 мм и более служит показанием к выполнению репозиции и фиксации. Кон¬сервативное лечение стабильных повреждений, представляющих собой по большей части разрыв связочного аппарата, состоит в иммобилиза¬ции стопы гипсовой повязкой на срок 6 нед.

Основными критериями нестабильных повреждений, определяю¬щими срочность оперативного вмешательства, являются сопутствую¬щие дислокации плюсневых костей, разрушение мягких тканей и сш-дром сдавления тканей в костно-фиброзных вместилищах, когда пока¬зана неотложная фасциотомия. открытая репозиция и внутренняя фиксация.

При отсутствии синдрома сдавления тканей или обширных ран мяг¬ких тканей в течение первых дней после травмы проводят закрытую репозицию и чрескожную трансартикулярную фиксацию плюсневых и клиновидных костей спицами или винтами.

Безуспешность закрытой репозиции в остром периоде обычно сви¬детельствует об интерпозиции в области основания второй плюсневой кости костного осколка, сухожилия передней большеберцовой мышцы или обрывков связок сустава Лисфранка. В этих случаях показана от¬крытая репозиция и внутренняя фиксация плюсневых и клиновидных костей. Лучше всего производить такое вмешательство после спадения посттравматического отека (через 7-14 дней после травмы), но не позднее первых 6 нед, так как в более поздние сроки возникают серь¬езные технические трудности, связанные с формированием мощных рубцов и сращением переломов.

В послеоперационном периоде проводят иммобилизацию стопы гипсовой повязкой в течение 6 нед без опорной нагрузки. Затем в тече¬ние последующих 6 нед разрешают ходить с дозированной нагрузкой в гипсовой повязке с «каблучком». Через 3 мес после операции разреша¬ют полную опорную нагрузку, желательно с индивидуально изготовленной ортопедической стелькой. Спицы удаляют через 3 мес, а вин¬ты — через 4 мес после операции.

Диафизарные переломы плюсневых костей обычно лечат консерва¬тивно. При поперечном смешении, превышающем 4 мм, или угловом искривлении более 10°, устанавливают показания к репозиции и внут¬ренней фиксации. Изолированные, особенно винтообразные переломы редко требуют хирургической стабилизации. Чаше она показана при поперечной линии излома или оскольчатых переломах, а также при пе¬реломах нескольких смежных костей, имеющих нестабильный характер и сопровождающихся значительным смещением отломков. В свежих случаях при поперечных или оскольчатых переломах можно проводить закрытую репозицию отломков с чрескожной интрамедуллярной их фиксацией спицами под контролем ЭОПа. При косой и винтообраз¬ной линиях излома кости, при застарелых переломах со значительным смещением отломков целесообразна открытая репозиция и остеосин-тез пластинами или двойными спицами, вводимыми ретроградно через головки плюсневых костей в их основания.

Вследствие резкой инверсии стопы (подворачивание внутрь) может возникнуть «отрывной» перелом основания V плюсневой кости за счет рефлекторного сокращения короткой малоберцовой мышцы и латера¬льного пучка подошвенного апоневроза. Обычно линия излома распо¬лагается на расстоянии 1 — 1,5 см от основания, а смещение отломка незначительно. Иногда такие повреждения называет «pseudo-Jones» пе¬реломами. Лечение их состоит в иммобилизации подошвенной лонге -той в течение 6—8 нед. Показанием к оперативному лечению является внутрисуставной перелом со смещением, превышающим 5 мм. Если перелом не срастается, фрагмент удаляют.

Перелом этой же кости на расстоянии 4—5 см от ее основания носит название перелома Джонса. Лечение состоит в иммобилизации стопы гипсовой повязкой до средней трети голени без опорной нагрузки в те¬чение 6—8 нед.

Переломы фаланг пальцев стопы

Выделяют два типа переломов проксимальной фаланги большого пальца: отрывной внутрисуставной перелом подошвенно-латералыюй части ее основания (подошвенно-латерального угла) и внесуставной диафизарный перелом. Переломы первого типа часто встречаются у спортсменов вследствие непрямой травмы. Костный фрагмент, состав¬ляющий около 20% суставной поверхности, смещается под действием тяги латеральной головки короткого сгибателя и приводящей мышцы стопы. Смещение при этом составляет около 2,5 мм и нарушает конг¬руэнтность суставной поверхности проксимальной фаланги пальца. Переломы второго типа обычно возникают у людей физического труда вследствие прямой травмы от падения на стопу тяжелого предмета. При этом часто повреждаются мягкие ткани тыльной поверхности па¬льца, но главной особенностью таких переломов является подошвенное сгибания центрального отломка под действием обеих головок ко¬роткого сгибателя пальца.

Лечение. При переломах обоих типов без значительного смещения отломков проводят иммобилизацию стопы подошвенной гипсовой лонгетой в течение 6-8 нед. Переломы первого типа при смещении от¬ломков часто оперируют. Проводят открытую репозицию и остеосинтез двумя тонкими перекрещивающимися спицами Киршнера.

Переломы проксимальных фаланг малых пальцев обычно лечат консервативно, фиксируя их лейкопластырем к соседним пальцам. При значительном смещении проводят остеосинтез спицами. Закрытые переломы дистальных фаланг всех пальцев стопы практически не нуждаются в специальном лечении, так как благодаря ногтевой плас¬тинке, действующей как естественная шина, значительного смещения костных отломков не происходит.