44. Особенности лучевых ожогов и их лечение.

Комбинированные радиационные поражения вызываются одно¬временным или последовательным действием ионизирующего излуче¬ния и других (механических, термических, химических) поражающих факторов. Возникающие при этом сложные патологические процессы характеризуются взаимоотягощающим влиянием радиации и нелуче¬вых компонентов (синдром взаимного отягощения). Поглощенная доза ионизирующего излучения измеряется в греях (Гр). 1гр = 100 рад.

При легкой степени лучевых воздействий (по 1-2 гр) синдром взаимного отягощения практически не проявляется. Наблюдается обычное течение ожогов, ран и других повреждений или поражений. При дозе облучения выше 2 гр синдром взаимного отягощения прояв¬ляется увеличением частоты и тяжести ожогового и травматического шока,, снижением числа благоприятных ближайших и отдаленных исходов лечения пораженных. Замедляются сроки биологического очи¬щения ран, отторжения ожоговых струпов и других признаков регене¬рации ( появления грануляций, эпитализации). Усиливается выражен¬ность основных признаков лучевого поражения (цитопенического и геморрагического синдромов).учащаются и принимают генерализо¬ванное течение инфекционные осложнения раневого процесса.

При комбинации ожогов и травмы с лучевым поражением тя¬жесть последних резко возрастает. Лучевые поражения 1 степени ( 1-2 гр ) в этих случаях соответствуют клинике и исходам поражений 11 степени ( 2-4 гр), лучевые поражения 11 степени- клинической карти¬не третьей и т.д. Доза облучения, при которой возможен благоприят¬ный исход, с учетом взаимного отягощения, снижается до 4,5-4 гр, а при «тройных» комбинациях (ожог + травма + радиация)- 3 гр.

1. начальный или период первичных лучевых и нелучевых ре¬акций;

2. период преобладания нелучевых компонентов;

3. период преобладания лечевого компонента;

4. период восстановления, реабилитации.

В первом периоде (первые часы и сутки после травмы) клиниче¬ские проявления характеризуются общими и местными симптомами нелучевых травм (болевой синдром, кровопотеря, расстройства дыха-ния и др.). признаки первичной лучевой реакции( тошнота, рвота, ади¬намия, гиперемия кожных покровов) могут доминировать при легких нетрадиционных травмах. Чем тяжелее механическая или ожоговая травма, тем меньше диагностическая ценность симптомов лучевого поражения и гематологических показателей.

Во втором периоде при легких лучевых поражениях клиника ожогов и ранений зависит преимущественно от тяжести, характера и локализации травм (площади и глубины ожогов), а лучевой компонент клинически не выявляется. Если же ожоги и раны комбинируются с лучевыми поражениями II и 111 степени (более 2 гр), то их клиническое течение отличается большей частотой и тяжестью шока, ранним воз¬никновением осложнений. На этом фоне характерный для лучевого поражения кратковременный лейкоцитоз сменяется лейкопенией, уве¬личивается и нарастает лимфопения, выражены признаки токсикоза и анемии.

В третьем периоде при средних и тяжелых степенях лучевого воздействия самочуствие пострадавших резко ухудшается, повышает¬ся температура тела, нарастает слабость. Развиваются некротические ангины, гингивиты, стоматиты, энтероколиты, пневмонии и другие инфекционные осложнения. Возникают множественные кровоизлия¬ния в кожу и слизистые, а также кровотечения (носовые, желудочные, кишечные, вторичные кровотечения при ожогах и ранах).

Активизируется и приобретает наклонность к генерализации ра¬невая инфекция. Увеличиваются зоны некрозов в области ран и ожо¬гов. Регенерация тканей резко подавлена.

Нарастает лимфо-, лейко-, тромбо-, и эритропения, повышается кровоточивость.

В четвертом периоде на фоне остаточных явлений лучевого по¬ражения наибольшее значение приобретают последствия ожогов и ра¬нений. К ним относятся: обширные ожоги, трофические язвы, остео¬миелиты, ложные суставы, рубцовые деформации. Позже проявляются стойкие астенические состояния и остаточные явления механической и термической травмы- келлоидные рубцы, контрактуры.

Во время первичной реакции и скрытого периода лучевой болез¬ни течение раневого процесса каких-либо особенностей не имеет. При достаточной длительности скрытого периода, например, при средней степени лучевой болезни, заживление раны может наступить раньше, до разгара лучевой болезни.

Лучевая болезнь в стадии разгара вносит существенные особен¬ности в течение раневого процесса. В первом периоде раневого про¬цесса слабо выражена воспалительная реакция, ограничена экссуда¬ция, отсутствует оггоржение Нбкротизированных тканей. Нарушение тканевого барьера способствует проникновению микробов и продук¬тов распада тканей за пределы раны. Все это приводит к формирова¬нию затеков, развитию анаэробной инфекции, сепсиса.

Во втором период.' заживления раны (гранулирования и рубце¬вания) наблюдается угнетение репаративных процессов. Экссудация и отек тканей не прекращаются. Кровеносные сосуды восстанавливают¬ся плохо. Некротизированные ткани отторгаются медленно. Обра¬зующиеся грануляции бледны, легко кровоточат. Эпитализация раны отсутствует или замедленна. Образуются обширные рубцы, склонные к изъязвлениям.

Для переломов костей при комбинированных радиационных по¬ражениях характерна задержка начала консолидации, медленное и не¬совершенное образование костной мозоли, наклонность к образова-нию ложных суставов, рассасывание уже сформировавшейся костной мозоли.

Сочетание ожогов с ионизирующим излучением ускоряет разви¬тие острой лучевой болезни и чаще сопровождается шоком, чем изо¬лированная ожоговая травма. Сочетание ожогов с проникающей ра-диацией в дозе 1 гр и более представляет значительную опасность и даст более высокую летальность, чем равные по площади и глубине термические ожоги без лучевой болезни. Взаимоотягощающее влия-ние ожога и лучевой болезни наиболее выражено в 11 1 периоде луче¬вой болезни и в стадии токсемии и септикотоксемии ожоговой болез¬ни.

В результате массивного радиационного воздействия (иногда за счет контактного загрязнения открытых частей тела) возникает луче¬вой ожог,

Который нередко поражает и глублежащие ткани. Тяжелее про¬текают лучевые поражения кистей, голеней и стоп.

Первый период- ранняя реакция на облучение (облучение в дозе 8-10 гр) выявляется через несколько часов или суток после поражения и выражается первичной эритемой различной интенсивности. Эритема сопровождается развитием отека и сохраняется в течение 2-6 суток.

В течение второго (скрытого) периода внешних проявлений по¬ражения обычно не наблюдается. Скрытый период в зависимости от тяжести поражения длится от нескольких часов до 2 месяцев. При дозе около 15-20 гр он продолжается 8-15 суток, более 25 гр- около 4-7 су¬ток.

Третий период (острого воспаления ) характеризуется проявле¬нием вторичной эритемы. При более тяжелых поражениях часто через 1-3 дня на фоне эритемы появляются пузыри, постепенно увеличи-вающиеся в размерах и частично сливающиеся между собой. Позднее на месте вскрывшихся пузырей образуются болезненные кровоточа¬щие эрозии, возникают неправильной формы язвы с подрытыми края¬ми и сальным дном фязносерого цвета. В течение 2-3 недель до не¬скольких месяцев процесс заканчивается эпитализацией. В более поздние сроки возникают трофические язвы.

В четвертом периоде (восстановления) эритема постепенно исче¬зает, рассасываются отеки, заживают эрозии и язвы. Заживление язв происходит медленно, иногда длится годами. Нередко отмечают реци-див язв. Кожа пораженного участка Пигментируется, в ней отмечаются трофические изменения- атрофия, гиперкератоз с шелушением, выпа¬дение волос, деформация и ломкость ногтей.