32. Переломы грудных и поясничных позвонков

Переломы тел позвонков. Неосложненные компрессионные перело­мы и переломо-вывихи грудных и поясничных позвонков являются наиболее часто встречающимся видом костных повреждений позво­ночника. Около 60—80% таких переломов локализуется в переходном отделе (ТЬ_Х-Ь_П), что обусловлено анатомо-биомеханическими особен­ностями этой зоны, а именно переходом малоподвижного грудного от­дела позвоночника в подвижный поясничный и отсутствием амортизи­рующего и стабилизирующего действия грудной клетки.

Механизм. Наиболее часто (в 67—72%) наблюдаются компрессион­ные клиновидные переломы тел позвонков, которые возникают при падении с высоты на ноги или на ягодичную область и резком сгиба­нии туловища пострадавшего (сгибательный механизм). Компрессион­ный механизм служит причиной вертебральных повреждений у 27-29% пострадавших, разгибательный у 4—5%, сгибательно-вращательный — у 4—7% и флексионно-дистракционный — у 2—5%, сдвиг — у 0,5%.

Симптомы. Наиболее типичной и частой жалобой является боль в спине. Обычно боль носит строго локализованный характер на уровне повреждения и усиливается при движениях. В ряде наблюдений боль охватывает значительно большую зону и распространяется на пояснич­ный и грудной отделы позвоночника. Болевой синдром наиболее от­четливо и ярко выражен в первые часы и дни после повреждения, а в более поздние сроки, как правило, сглаживается и даже исчезает. Очень часто после травмы пострадавшие в состоянии пребывать в вер­тикальном положении и продолжают ходить и сидеть. Характерным признаком компрессионных переломов является усиление болевого синдрома в положении сидя, при ходьбе или езде на автомобиле по не­ровной почве. В то же время боль в позвоночнике ослабевает или исче­зает вовсе при разгрузке позвоночника. Нередко у пострадавших мож­но наблюдать проявление признака Томпсона, когда они в целях уме­ньшения болевого синдрома, сидя в кресле или на стуле, упираются руками в подлокотники.

Осмотр пострадавшего следует обязательно проводить в положении лежа. При переломах в грудном отделе позвоночника обращает внима­ние усиление грудного кифоза. Кроме деформации в сагиттальной плоскости может иметь место и боковое искривление линии остистых отростков (сколиоз),указывающее на наличие боковой компрессии тела позвонка или на явление травматического радикулита. Незначительно выраженная деформация позвоночника может маскироваться припухлостью мягких тканей на уровне перелома. Пальпаторно опре­деляют выстояние остистого отростка, выраженное напряжение длин­ных мышц спины (симптом «вожжей»). Кроме этого, характерна лока­льная болезненность на уровне остистого отростка сломанного позвон­ка, а иногда, при нестабильных повреждениях, западение надостистой связки и увеличение межостистого промежутка. Во время осмотра ка­тегорически запрещается определять у пострадавшего амплитуду ак­тивных и пассивных движений в позвоночнике вследствие риска нане­сения вторичных повреждений спинному мозгу и его корешкам. Ин­формативен тест, основанный на одновременном активном сгибании в тазобедренных суставах несколько разведенных прямых ног. При нали­чии перелома позвонка происходит резкое усиление боли в области по­вреждения. Специфичность данного теста возрастает в том случае, если в момент подъема ног под остистый отросток сломанного позвонка врач подкладывает ладонь (симптом Юмашева—Силина). Из других клинических признаков, наблюдаемых при неосложненных компрес­сионных переломах грудных и поясничных позвонков, могут отмечать­ся задержка мочеиспускания, иногда напряжение мышц передней брюшной стенки, симулирующее картину «острого живота».

При повреждении спинного мозга могут наблюдаться различные неврологические нарушения.

Сотрясение спинного мозга - функционально обратимая форма без признаков морфологических нарушений в спинном мозге. Клинически сотрясение спинного мозга может проявляться сегментарными нару­шениями в виде слабости каких-либо мышечных групп, снижения рефлексов и расстройств чувствительности в зоне подвергшихся травме сегментов спинного мозга. Иногда к сегментарным нарушениям могут присоединиться легкие проводниковые расстройства в виде преходя­щих задержек мочи и стула. Цереброспинальная жидкость не имеет па­тологических примесей, главным образом крови. Восстановление про­исходит при консервативном лечении в течение 5—7 сут.

Ушиб спинного мозга — травма, сопровождающаяся морфологиче­ским повреждением вещества мозга, клеток сегментарного аппарата и проводящих путей. Ликвор окрашен кровью. Повреждение мозга возникает первично и к нему присоединяются вторичные изменения в виде очагов размягчения вследствие прогрессирования ишемических процессов на уровне травмы. Нарушение функции спинного мозга проявляется сразу после травмы и зависит от степени и уровня его по­вреждения. В момент травмы нарушение функции бывает обусловлено явлениями спинального шока, и только после его окончания невроло­гически можно установить истинные размеры повреждения. Независи­мо от тяжести повреждения спинного мозга сразу после ушиба наблю­дается полное нарушение проводимости ниже уровня травмы, прояв­ляющееся полной потерей активной функции мышц (параплегия, тетраплегия), утратой всех видов чувствительности и расстройством функции тазовых органов по типу задержки мочи и кала. При полном перерыве спинного мозга быстро развиваются тяжелые трофические расстройства в виде пролежней, твердых отеков на ногах, геморрагического цистита. Раннее развитие указанных осложнений и отсутствие признаков восстановления функции спинного мозга указывают на его морфологический перерыв. Прогноз крайне неблагоприятен.

Помимо прямых повреждений может происходить сдавление спин­ного мозга костными структурами при переломах и вывихах позвонков с угрожающей нестабильностью позвоночника и стенозом позвоночно­го канала; фрагментами разрушенного межпозвонкового диска; эпидуральной гематомой; при травматическом отеке спинного мозга; под действием нескольких факторов.

По времени развития сдавление спинного мозга подразделяют на острое, возникающее в момент травмы и очень трудно клинически дифференцирующееся от ушиба спинного мозга; раннее сдавление, раз­вивающееся спустя часы и дни после травмы и проявляющееся воз­никновением или углублением неврологического дефицита; позднее сдавление, проявляющееся спустя месяцы и годы после травмы и свя­занное с образованием избыточной костной мозоли, рубцово-спаечными и дегенеративными процессами в позвоночнике. Как правило, позднее сдавление спинного мозга сопровождается выраженными на­рушениями спинального кровообращения и ликвороциркуляции и клинически проявляется прогрессирующей миелопатией с наличием сегментарных и проводниковых расстройств.

Гематомиелия (кровоизлияние в спинной мозг) клинически прояв­ляется сегментарными и проводниковыми расстройствами. Характер­ны расстройства чувствительности в сакральных сегментах. Деформа­ция позвоночного канала может отсутствовать, а неврологические сим­птомы ярко выражены. Уточнить диагноз позволяет МРТ.

Гематорахис — кровоизлияние под оболочки спинного мозга, обыч­но субарахноидальное. Возникает при повреждении кровеносных сосу­дов и сопровождается менингеальными симптомами без признаков по­ражения сегментарного аппарата или проводниковых расстройств. В ликворе обнаруживают кровь.

Корешковый синдром — компрессия спинальных корешков, возни­кающая в межпозвонковом отверстии, которое может изменяться по величине и форме в результате травмы. Компрессия бывает непосред­ственно обусловлена фрагментами поврежденного межпозвонкового диска и костными осколками позвонков. Клинически проявляется симптомами радикулопатии в виде гипостезии, слабости мышц, сни­жении или утрате сухожильных рефлексов в зоне иннервации повреж­денного спинномозгового корешка.

Наиболее типичным рентгенологическим симптомом компрессион­ного перелома является клиновидная деформация тела позвонка с вер­шиной клина, обращенной кпереди. Степень деформации бывает раз­личной: от едва уловимой, до бросающейся в глаза. В зависимости от величины снижения высоты передних отделов тела сломанного по­звонка, по сравнению с задними, выделяют 3 степени тяжести комп­рессионного перелома: I ст. — до 30%, II ст. — от 30 до 60%, III ст. -больше 60%. Рентгенологическими симптомами компрессионного пе­релома могут также служить: сгущение костных балок тел позвонка по линии компрессии, перелом и вдавление замыкательной пластинки в тело позвонка («проникающий перелом»), отрыв краниовентрального

угла тела позвонка, сужение межпозвонкового пространства в проек­ции смежных дисков, увеличение межостистого пространства и осевая деформация позвоночника и др. Рентгенологическими критериями не­стабильности при сгибательных переломах в переходном и поясничном отделах позвоночника являются: посттравматическая кифотическая де­формация, превышающая 19°, а также увеличение расстояния между остистыми отростками позвонков больше чем на 33 мм. Для уточнения характера перелома позвонка и степени заинтересованности невральных структур применяют рентгенконтрастные методы исследования (позитивная миелография) или КТ, МРТ.

Первую помощь оказывают на месте происшествия - пострадавшего осторожно укладывают на щит на спину и транспортируют в лечебное учреждение.

Лечение переломов грудных и поясничных позвонков

Консервативное лечение. Консервативное лечение может быть испо­льзовано практически при всех видах неосложненных переломов груд­ных и поясничных позвонков, но наилучшие результаты наблюдаются у пострадавших со стабильными переломами.

Среди наиболее распространенных методов консервативного лече­ния следует отметить: а) метод одномоментной реклинации позвоноч­ника (исправления клиновидной деформации позвонка) с последую­щей иммобилизацией гипсовым корсетом; б) метод постепенной рек­линации; в) функциональный метод Гориневской и Древинга.

Метод одномоментной реклинации с последующей иммобилиза­цией позвоночника гипсовым корсетом впервые применили в 1929 г. В настоящее время одномоментную реклинацию переразгиба­нием проводят на ортопедическом столе. Срок ношения гипсового корсета после одномоментной репозиции составляет обычно 4—6 мес. Основным недостатком метода является опасность вторичного повреж­дения спинного мозга при проведении манипуляции у больных с пере­ломами грудных позвонков, а также высокий риск развития острой ди­намической кишечной непроходимости (пареза кишечника). Метод противопоказан при травматическом спондилолистезе, множественных переломах ребер, ожирении, тяжелом соматическом состоянии.

Постепенная (этапная) реклинация позволяет восстановить норма­льные анатомические взаимоотношения в поврежденном отделе позво­ночника и избежать осложнений, связанных с проведением одномо­ментной репозиции. Постепенную реклинацию выполняют на валиках различного диаметра, подкладывая их под спину больного в проекции сломанного позвонка. Высоту валика увеличивают каждые 2—3 дня и доводят до 10—12 см к 8—10-м суткам. В качестве реклинирующих ва­ликов используют мешочки с льняным семенем из-за его высокой сы­пучести (рис. 103). Вследствие переразгибания постепенно происходит расправление сломанного позвонка и восстановление его анатомиче­ской формы. Срок постельного режима в зависимости от тяжести по­вреждения позвоночника составляет от 1 до 2,5 мес. После проведения постепенной репозиции следует использовать жесткий корсет (в тече­ние 6—8 мес) для сохранения достигнутой коррекции. При проведении постепенной реклинации целесообразно выполнение упражнений ком­плекса Гориневской—Древинга.

Функциональный метод Гориневской—Древинга получил широкое распространение в клиниках нашей страны с 1933 г. Метод предпола­гает соблюдение постельного режима в течение длительного времени (1,5—2,5 мес), а также занятия лечебной гимнастикой по специально разработанной программе. Курс лечебной физкультуры включает 4 пе­риода. Занятия, направленные на укрепление дыхательной мускулату­ры, мышц позвоночника, спины и живота, начинают с первых суток после травмы. Уже через 2 мес после поступления в стационар у по­страдавшего формируют выраженный «мышечный корсет», удержива­ющий позвоночник в состоянии некоторой гиперэкстензии. В ряде случаев для разгрузки позвоночника проводят продольное вытяжение за подмышечные впадины на наклонной плоскости. В связи с тем, что метод не обеспечивает восстановления анатомической формы сломан­ного позвонка, его можно применять только при незначительной сте­пени клиновидной деформации тела позвонка.

Хирургическое лечение переломов грудных и поясничных позвон­ков показано при осложненных переломах позвоночника с сохраняю­щейся компрессией спинного мозга; при нестабильных травмах позво­ночника с наличием непосредственной угрозы вторичного поврежде­ния спинного мозга, его корешков, магистральных сосудов и оболочек; при выраженной посттравматической клиновидной деформации тела позвонка, кифотической деформации позвоночника; при «взрывных» раздробленных переломах тел позвонков; при необходимости ранней активизации больных, име­ющих тяжелые множественные, сочетанные травмы или обширные по­вреждения кожи.

Все оперативные вмешательства при неосложненных компресси­онных переломах позвоночника можно разделить на две группы. В первую группу входят операции, обеспечивающие временную стаби­лизацию позвоночника и разгрузку поврежденного позвонка на срок, необходимый для консолидации перелома. Временная фиксация по­врежденного отдела позвоночника достигается применением стабили­зирующих, компрессионных, дистракционных систем, устанавливаемых в задние отделы позвоночника, а также специальных фиксаторов, закрепляющихся на передне-боковой поверхности тел позвонков. Сре­ди современных фиксаторов для стабилизации позвоночника различа­ют: системы задней внутренней стабилизации позвоночника, системы задней наружной (аппаратной) стабилизации позвоноч­ника; системы передней стабилизации позвоночника .

Ко второй группе относят костно-пластические операции, направ­ленные на постоянную стабилизацию поврежденных сегментов за счет формирования переднего или заднего костного блока между позвонка­ми. В качестве пластического материала могут быть использованы ауто- или аллокость, а также синтетические имплантаты.

Объем оперативного вмешательства при вертебральных травмах определяется величиной деформаций позвоночника и позвоночного канала, характером разрушения тела позвонка. Так, пострадавшим с нестабильными проникающими переломами позвоночника целесооб­разно осуществлять раннюю заднюю внутреннюю коррекцию и фикса­цию позвоночника металлическими конструкциями. В тех случаях ког­да имеется значительная посттравматическая деформация тел позвон­ков, позвоночного столба и позвоночного канала, заднюю фиксацию необходимо дополнять реконструктивными операциями на вентраль­ных отделах позвоночника (передний спондилодез).

При травмах позвоночника, сопровождающихся сдавлением спин­ного мозга и его структур, в операции коррекции и фиксации позво­ночника добавляют элементы декомпрессии невральных структур. Применяют методы задней декомпрессии (ламинэктомия) и передней (резекция фрагментов сломанного позвонка, обусловливающих ком­прессию спинного мозга). При выполнении переднего спондилодеза, передней фиксации позвоночника и декомпрессии спинного мозга для подхода к телам позвонков, в зависимости от уровня повреждения, ис­пользуют трансторакальные или внебрюшинные доступы.

При осложненных переломах проводят мероприятия, связанные с развившимися нарушениями функции тазовых органов, а также преду­преждающие пролежни (уход за кожей, применение системы Монро, наложение надлобкового свища, опорожнение кишечника и др.).

Переломы отростков позвонков

Переломы остистых отростков. Механизм. Перелом возникает под влиянием прямого насилия или при форсированном переразгибании позвоночника.

Симптомы. Локальная припухлость и боль. Боль усиливается при движениях. Диагноз уточняют рентгенографией, устанавливают пере­лом остистого отростка, смещение отломков.

Лечение. В область перелома вводят 5 мл 1% раствора новокаина. В течение первых дней, когда сохраняется болевой синдром, постра­давший должен соблюдать постельный режим. Переломы обычно срас­таются в течение 3 нед. В случаях когда консолидация не наступает и сохраняется болевой синдром, оперативным путем удаляют фрагмент остистого отростка.

Переломы поперечных отростков. Изолированные переломы встреча­ются в поясничном отделе позвоночника.

Механизм. Обычно повреждения возникают от прямого удара или сокращений мышц. Переломы могут быть единичными, множествен­ными, одно- и двухсторонними. Пострадавших беспокоит боль в пояснице, усиливающаяся при сги­бании в поясничном отделе позвоночника или наклоне в здоровую сторону.

Симптомы. Больной жалуется на боль при пальпации по паравертебральной линии, а также при наклоне в здоровую сторону (симптом Рауг). Нередко он не может поднять выпрямленную ногу из-за усиле­ния болевого синдрома (симптом «прилипшей пятки»). При выражен­ной забрюшинной гематоме могут наблюдаться явления пареза кишеч­ника и задержка мочеиспускания. Рентгенологическим исследованием (передне-задняя рентгенограмма) уточняют диагноз.

Лечение. В область каждого перелома поперечного отростка вводят по 10 мл 1% раствора новокаина. При необходимости блокаду повторя­ют. Больного укладывают в постель в положении на спине и придают позу «лягушки» — ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и несколько разведены в стороны. С первых дней проводят профилак­тику пролежней и атрофии мышц. Постельный режим соблюдают до стихания болевого синдрома. Сращение наступает в течение 4 нед.

Переломы суставных отростков. Изолированные переломы встреча­ются редко. Чаще они бывают в поясничном отделе.

Симптомы. Болевой синдром возникает при ротационных движениях, а также при давлении на поврежденный суставной отросток (точечная боль). Для обнаружения перелома делают обзорные или прицель­ные рентгенограммы в «трехчетвертном» (3/4) положении.

Лечение. Консервативное (тепловые физиотерапевтические процеду­ры, массаж, иммобилизация позвоночника полужестким корсетом).

Повреждения связочного аппарата позвоночника

Разрывы надостистой связки. Связка в большинстве случаев оканчи­вается на уровне остистого отростка IV поясничного позвонка, реже на уровне III и совсем редко в области остистого отростка V позвонка

Повреждения связки происходят при внезапном и чрезмерном сгиба­нии позвоночника. Появляется боль, усиливающаяся при движениях.

Симптомы. Локальная припухлость и болезненность на месте по­вреждения. Увеличение расстояния между остистыми отростками в об­ласти повреждения. При пальпации между ними определяется западе-ние. При рентгенографии устанавливают увеличение расстояния между остистыми отростками.

Лечение. В область повреждения вводят 10 мл 1% раствора новокаи­на и в положении максимального разгибания позвоночника наклады­вают корсет сроком до 6 нед.

Разрывы межостистой связки. Повреждение наблюдается в пояс­ничном отделе позвоночника между остистыми отростками IV и V по­ясничных позвонков и между V поясничным и I крестцовым. Разрыву при форсированном сгибании подвергается обычно дегенеративно из­мененная связка. Повреждение может происходить остро и исподволь.

Симптомы. Имеет место локальная боль при пальпации, а также при сгибании и разгибании. Для уточнения диагноза проводят лига-ментографию. Техника лигаментографии заключается во введении с одной стороны от остистых отростков на уровне предполагаемого раз­рыва связок 15—20 мл раствора контрастного вещества (урографин, ом-нипак). Затем выполняют спондилографию в передне-задней проек­ции. Признаком разрыва связок является распространение контраст­ного вещества на противоположную введению сторону.

Лечение. Назначают консервативную терапию (покой, тепловые процедуры, массаж). При выраженном болевом синдроме применяют аллопластику.