31.Диагностика и принципы лечения внутрисуставных переломов.

Суставы являются сложными структурами опорно-двигательного аппарата. Присущие им функциональные особенности включают обеспечение статических нагрузок и кинематику конечностей, поско­льку суставы обладают свойствами шарниров. В этой связи наруше­ние функции суставов возникает при любых повреждениях, сопро­вождающихся изменением анатомических взаимоотношений сустав­ных структур.

Наиболее тяжелые последствия, касающиеся опорной и кинемати­ческой функций, вызывает нарушение целости мета- и эпифизарных (внутрисуставных) отделов сочленяющихся костей. Наблюдаемое при таких переломах нарушение конгруэнтности суставных поверхностей даже после специализированного лечения может приводить к развитию дегенеративных изменений, стойкому болевому синдрому и ограниче­нию движений.

С целью прогнозирования посттравматических нарушений выделя­ют переломы с незначительным и значительным смещением отломков, а также стабильные и нестабильные. Для крупных суставов значительным считается смещение отломка (относительно уровня его суставной по­верхности), превышающее 2 мм. Нестабильность характеризуется тен­денцией к вторичному смещению отломков после прекращения дейст­вия репонирующей силы. Обычно этим отличаются фрагменты костей, несущие на себе точки прикрепления отдельных мышц или мышечных групп. Исключение составляют вколоченные переломы. В подавляю­щем большинстве случаев оскольчатые внутрисуставные переломы яв­ляются нестабильными.

Основными принципами лечения внутрисуставных переломов явля­ются:

- ранняя и точная репозиция отломков с восстановлением конгру­энтности сочленяющихся поверхностей;

- прочная фиксация отломков;

- раннее функциональное лечение с целью сохранения подвижнос­ти в суставе;

- поздняя осевая нагрузка.

Последний принцип наряду с необходимостью ранней функции особенно важен для суставов нижних конечностей. Поэтому в лечении переломов эпифизарных концов длинных костей всегда учитывают два самостоятельных биомеханических момента:

а) восстановление способности к опоре, что обеспечивают правиль­ная ось сегмента, сохранение анатомического положения суставной щели и точек прикрепления мышц относительно диафиза кости, проч­ная фиксация репонированных фрагментов;

б) восстановление движений в суставе, чему способствуют конгру­энтность замыкательных пластинок эпифизов и хрящевых поверхно­стей суставных концов, отсутствие внешних препятствий движениям, развитие активной функции мышц.

Лечение стабильных переломов с незначительным смещением отлом­ков заключается в иммобилизации гипсовой повязкой на срок, необхо­димый для сращения мягкой костной мозолью. В дальнейшем присту­пают к восстановлению функции.

Закрытую репозицию осуществляют при стабильных переломах с из­быточным смещением и при некоторых нестабильных переломах, когда можно управлять отломками, изменяя положение периферического сегмента. После репозиции иммобилизируют конечность гипсовой по­вязкой в положении небольшой гиперкоррекции. Например, голени придают избыточное отклонение кнутри (8-10°) при переломе наруж­ного мыщелка болыиеберцовой кости. Обязательна контрольная рент­генография сразу после репозиции и через несколько дней. При закры­той репозиции иногда используют чрескожное воздействие на один из отломков хирургическим инструментом (трехгранным шилом и др.). Сохранение достигнутого положения отломков до снятия гипсовой по­вязки позволяет прогнозировать благоприятные анатомический и фун­кциональный исходы.

При стабильных (вколоченных) переломах с неудовлетворительным по­ложением отломков, когда закрытая репозиция не обеспечивает восста­новления конгруэнтности суставных поверхностей, а также у большин­ства больных с нестабильными переломами проводят оперативное ле­чение. Способ интраоперационной репозиции отломков обычно выбирают в зависимости от планируемого метода фиксации.

Внешний остеосинтез (чрескостная фиксация аппаратами) позволя­ет устранить смещение отломков закрытым путем с помощью внешних репозиционных устройств под рентгеновским или рентгенотелевизионным контролем.

После репозиции отломки фиксируют спицами в аппарате, компо­новка которого должна обеспечить разгрузку суставных поверхностей и ранние движения в поврежденном суставе. Это достигается монтажом внешних шарниров между опорами аппарата, фиксирующими оба сус­тавных конца. При фиксации в аппарате только поврежден­ного суставного конца эффект разгрузки отсутствует, но это компенси­руется максимальным объемом движений.

Внутренний остеосинтез специальными пластинами или винтами. При внутрисуставных переломах с нарушением конгруэнтности сочле­няющихся суставных поверхностей оперативную репозицию и фикса­цию отломков обычно проводят с использованием артротомии и обна­жением сустава. В настоящее время при некоторых видах переломов в области коленного (реже — голеностопного) сустава внутрисуставной этап операции может быть выполнен с использованием артроскопа. Применение артроскопии позволяет более точно установить локализа­цию перелома и степень смещения суставных поверхностей, выявить повреждения других структур сустава (например, в задних отделах пла­то большеберцовой кости). Кроме того, при артроскопии можно обес­печить четкий визуальный контроль за качеством репозиции, удалить отслоенные участки хряща, сшить или выполнить резекцию поврежденной части мениска, а также применить малоинвазивные технологии внутреннего или чрескостного остеосинтеза с использованием для фиксации отломков тонких спиц или канюлированных винтов.

К малоинвазивным технологиям остеосинтеза внутрисуставных пе­реломов относят также фиксацию канюлированными винтами медиа­льной лодыжки, заднего или переднего края большеберцовой, головки и шейки таранной костей и др., выполняемые под рентгенотелевизи-онным контролем.

Особенности начальной (ранней) реабилитации определяются лока­лизацией, характером внутрисуставного перелома и методом лечения (консервативным, оперативным).

Консервативные методы лечения внутрисуставных переломов позво­ляют снять внешнюю иммобилизацию и приступить к разработке дви­жений только по достижении полного сращения (тазобедренный, ко­ленный суставы) или, в лучшем случае, в фазе ремоделирования мяг­кой костной мозоли (суставы верхней конечности). Особенности лечебной тактики в отношении внутрисуставных переломов по сравне­нию с внесуставными (диафизарными) представлены в табл. 4.

Сроки освобождения поврежденной конечности от иммобилизации зависят от точности исходной репозиции, определяющей характер сра­щения, а также от механической нагрузки на отломки при движениях в разных суставах.

Исходя из биомеханических условий, при внутрисуставных перело­мах наиболее рано освобождают от гипсовых повязок пальцы кисти (на 19—21-й день по Усолыдевой) и наиболее поздно - - бедро (через 1,5-3,5 мес после перелома). При других локализациях переломов эти сроки могут составлять от 2-4 нед (верхняя конечность) до 4—6 нед по­сле перелома (нижняя конечность). Особое место в этом ряду занимает весьма чувствительный к обездвиживанию локтевой сустав, переломы сочленяющихся костей которого допускают иммобилизацию не более 12-15 сут.

Время начала движений в суставе при оперативном лечении зависит от стабильности фиксации отломков. Практически все современные способы остеосинтеза при точном их исполнении хирургом позволяют осуществлять ранние движения. После чрескостного остеосинтеза это возможно через 3—5 дней (по прошествии острого периода); в случае внутреннего функционально-стабильного остеосинтеза — после зажив­ления раны. Малоинвазивные технологии внутреннего или чрескостного остеосинтеза, уменьшая степень хирургической травмы, создают дополнительные возможности для ранней мобилизации сустава и ком­плексного функционального лечения.

Функциональное лечение включает осторожные активные движения с постепенным увеличением их объема, а также электромиостимуляцию, оксигенобаротерапию и медикаментозное лечение, обеспечивающие достаточное кровоснабжение сустава и уменьшение болевого синд­рома.

После формирования полноценной костной мозоли проводят за­ключительную реабилитацию, направленную на полное восстановление функции конечности. Применяют массаж, физиотерапию, электроми­остимуляцию, лечебную физкультуру и механотерапию, санаторно-ку­рортное лечение. Только раннее, поэтапное и комплексное специали­зированное лечение пострадавших может обеспечить восстановление максимальной амплитуды движений.

В силу многих обстоятельств исходом внутрисуставных переломов нередко являются выраженные в разной степени дегенеративно-дист­рофические процессы в пораженном суставе, сопровождающиеся раз­витием контрактуры или возможным анкилозированием. К сожале­нию, некоторые больные после тяжелых переломов, несмотря на ак­тивную реабилитацию, нуждаются в дальнейшем ортопедическом лечении вплоть до эндопротезирования.