64. Разрыв ахиллова сухожилия. Клиника, диагностика, лечение.

Подкожный разрыв сухожилия бывает, как правило, полным и возникает под влиянием как прямой, так и непрямой травмы. Чаще наблюдается непрямой механизм, при котором разрыв происходит в результате суммарного действия силы внезапного сокращения трехглавой мышцы и внешнего усилия, приложенного к стопе. Выделяют 3 основных варианта непрямого повреждения: 1. Толчок нагруженной стопой при одновременном разгибании голени (старт спринтера, прыжок). 2. Внезапное неконтролируемое тыльное сгибание стопы (резкое падение вперед при фиксированной стопе, соскальзывание со ступеньки лестницы). 3. Неожиданное насильственное тыльное сгибание стопы из положения подошвенного сгибания (падение с высоты). Прямой механизм разрыва сухожилия бывает при непосредственном ударе по нему (доской, палкой). Открытые повреждения могут быть полными или частичными и возникают при ранении режущими предметами (стекло, металлическая стружка и т. д.). Симптомы. В момент разрыва сухожилия у пострадавшего создается впечатление, что он получил удар по задней поверхности нижней трети голени. При осмотре определяют подкожное кровоизлияние и западение мягких тканей в области разрыва, что отчетливо определяется при пальпации. Сила подошвенного сгибания ослаблена. При попытке выполнить его появляется боль. При сдавлении рукой икроножных мышц подошвенная флексия стопы отсутствует (симптом Томпсона). При застарелых разрывах сухожилия развивается атрофия мышц. Больные не могут встать на передний отдел стопы поврежденной конечности и удержать вес тела. Первая помощь. Вводят анальгетики, применяют транспортную иммобилизацию и направляют пострадавшего в больницу. Лечение. При подкожном разрыве ахиллова сухожилия сроком до 14 сут. с момента травмы применяют закрытый чрескожный удаляемый сухожильный шов. Методика. Проводниковая анестезия. Проводят шовную нить (капроновая леска диаметром 0,7 мм) с помощью изогнутой иглы во фронтальной плоскости чрескожно через мышечно-сухожильную часть проксимального конца сухожилия крестообразно. Концы нитей выводят под кожей вдоль дистального конца сухожилия на пяточную область в двух точках. Придают стопе положение максимальной подошвенной флексии. Нити натягивают и завязывают над широкой гипсовой прокладкой, размещенной на подошвенной поверхности пятки. Иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой без обездвиживания коленного сустава (4 нед — в положении максимальной подошвенной флексии стопы, затем шовную нить удаляют, ногу иммобилизируют в положении подошвенного сгибания стопы 110⁰ гипсовым «сапожком» с каблуком для ходьбы в течение 4 нед). Если после травмы прошло более 2 нед применяют открытый шов ахиллова сухожилия. Методика. Проводниковая анестезия. Дугообразный разрез кожи и подкожной клетчатки по задненаружной или задневнутренней поверхностям голени длиной 10 см. Обнажают концы сухожилия. Выполняют косую тенотомию во фронтальной плоскости при наличии зрелой рубцовой ткани в зоне разрыва. Через оба конца сухожилия проводят лигатуры поперечно, отступя от места сечения на 4-8 см, и прошивают внутриствольно, захватывая краевые пучки, с выходом нити на одном-двух уровнях (шов сухожилия по Ткаченко). Придают положение сгибания голени и подошвенное сгибание стопе. Концы проведенных лигатур завязывают. При наличии дефекта в зоне разрыва из центрального конца разорванного сухожилия выкраивают на всю ширину тонкий лоскут длиной 5-6 см. Прикрывают место разрыва лоскутом и фиксируют швами к периферическому концу. Иммобилизация гипсовой повязкой такая же, как и при чрескожном шве, на срок 6 нед. После снятия повязки проводят лечебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры и массаж. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес. При открытых повреждениях сухожилия накладывают швы на разорванное сухожилие после хирургической обработки раны. Дальнейшее лечение такое же, как и при закрытых повреждениях.