62. Переломы пяточной кости. Виды, клиника, диагностика, лечение.

Основным механизмом переломов пяточной кости является приземление на ноги при падении с высоты или в момент завершения прыжка в высоту на твердую поверхность. При этом таранная кость вклинивается в пяточную и раскалывает ее. Подавляющее большинство таких переломов имеют многооскольчатый характер, сопровождаются значительным смешением отломков, а в 75% линия излома проходит через подтаранный сустав, нарушая его конгруэнтность. При этом возникают массивные кровоизлияния и деформация стопы, обусловливающие в последующем стойкий болевой синдром, контрактуру и посттравматическое плоскостопие. Высота падения определяет величину травмирующей силы, а положение стопы в момент травмы - характер излома кости. «Низкоэнергетические» удары ведут к переломам без смещения или с незначительным смещением отломков, «высокоэнергетические» - к многооскольчатым и раздробленным переломам со значительным смешением отломков. Внутрисуставные переломы возникают от эксцентричного аксиального воздействия вышележащей таранной кости. Первично задне-латеральный край таранной кости разламывает пяточную на 2 крупных фрагмента: передне-медиальный и задне-латеральный. Вальгусное положение стопы и момент травмы определяет прохождение первичной линии перелома кости в латеральной части задней суставной фасетки, варусное – в медиальной. От этой первичной линии излома кости отходят вторичные, наиболее постоянной из которых является поперечная, возникающая от давления переднего отдела латерального отростка таранной кости. При этом формируется третий, так называемый «таламический» фрагмент, составляющий латеральную часть задней фасетки. Именно он в первую очередь определяет посттравматическую инконгруэнтность подтаранного сустава. При «высокоэнергетическом» ударе этот небольших размеров фрагмент впрессовывается в губчатую кость крупного задне-латерального фрагмента, ломая его латеральную стенку и вызывая ее пролабирование в латеральное подлодыжечное пространство. Под воздействием икроножной мышцы, прикрепляющейся к заднее-латеральномуфрагменту, происходит его вторичное смещение, ведущее к укорочению и расширению сломанной пяточной кости. В настоящее время в нашей стране в основном применяют классификацию переломов пяточной кости по Ессекс-Лопрести.

Классификация переломов пяточной кости по Ессекс-Лопрести 1. Внесуставные переломы. А. Переломы бугра пяточной кости: а) переломы по типу «клюва»; б) отрывные переломы медиального бугорка; в) вертикальные переломы; г) горизонтальные переломы. Б, Переломы области пяточно-кубовидного сустава: а) переломы по типу «клюва попугая»; б)многооскольчатые переломы. 2. Внутрисуставные переломы (проникающие в подтаранный сустав). А. Переломы без смещения отломков. Б. Переломы со смешением отломков: a) переломы с формированием верхне-латералного фрагмента «языковидного» типа; б) переломы с формированием впрессованного в пяточнъгй бугор верхне-латерального фрагмента; в) изолированные переломы sustentaculum tali; г) раздробленные преломы; д) горизонтальные переломы с подвывихом в подтаранном суставе.

Симптомы. Наблюдаются общие симптомы, характерныедля перелома: кровоизлияние в подлодыжечной области, деформация, отек, болевой синдром, нарушение функции. Решающее значение в диагностике придается рентгенографии стопы в боковой проекции. Основным рентгенографическим показателем степени деформации сломанной пяточной кости является величина угла суставной части пяточного бугра - угол Белера, в норме равного 20-40⁰, и смещение «таламического» фрагмента, составляющего латеральную часть задней суставной фасетки подтаранного сустава. Лечение. Переломы без смешения или с незначительным смешением отломков, как правило, являются стабильными. Их лечат консервативно. На весь срок сращения перелома осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой до уровня коленного сустава с моделированным продольным сводом стопы, придавая ей положение легкого подошвенного сгибания. Через 2,5-3 мес повязку снимают и приступают к реабилитации. Разрешают давать постепенно увеличивающуюся опорную нагрузку и рекомендуют в последующем пользоваться ортопедическими стельками. Обычно срок лечения составляет 4-6 мес. Современные тенденции активного функционального лечения состоят, прежде всего, в отказе от строгой и длительной иммобилизации конечности и раннем начале комплексной реабилитации, что позволяет сократить сроки лечения. С первого дня после травмы применяют бинтование, гипотермию, возвышенное положение и иммобилизацию конечности гипсовыми лонгетами в функционально удобном положении голеностопного сустава. Назначают прием негормональных противовоспалительных препаратов. С 6-10го дня, когда обычно в значительной степени уменьшаются отек и болевой синдром, приступают к осторожным пассивным и активным сгибательно-разгибательным и эверсионно-инверсионным движениям в голеностопном суставе и суставах стопы, механотерапии и изометрическим упражнениям для мышц голени и стопы, временно снимают гипсовые лонгеты. Через 3 нед. прекращают иммобилизацию. Через 6 нед разрешают дозировнанную опорную нагрузку, доводя ее до полной к концу 3го месяца. Переломы со смещением отломков лечат в зависимости от их локализации, степени нестабильности и величины деформации пяточной кости. Наиболее простой является методика закрытой репозиции переломов пяточной кости по Ткаченко. Однако при ее использовании невозможно точно репонировать верхнее-латеральный фрагмент при внутрисуставных переломах, а также имеется вероятность вторичного смещения отломков после удаления репонируюшей «вилки».

Применяют также методики открытой репозиции и стабильно-функционального их остеосинтеза при внутрисуставных переломах пяточной кости. Оперируют обычно через 1,5-2нед. После травмы, когда спадет отек и исчезают эпидермальные пузыри. Вмешательство производят на пропускающем рентгеновские лучи операционном столе под динамическим контролем ЭОПа.

Применение аппаратов внешней фиксации показано при лечении раздробленных закрытых переломах пяточной кости.

Аппарат Илизарова применяют в компоновке из 2х подсистем - проксимальной и дистальной. Проксимальную и дистальную подсистемы соединяют между собой при помощи трех шарнирных систем, которые позволяют в послеоперационном периоде постепенно восстанавливать свод стопы. Фиксацию костных отломков в аппарате Илизарова осуществляют в течение 6—8 нед., после чего в течение 2-3 мес рекомендуют ношение обычной обуви с ортопедической стелькой.