38. Виды сухожильных швов.

Шов сухожилий

Техника сухожильных швов представляет боль­шие трудности, так как наложенные на концы сухожилия лигатуры нередко прорезаются, расщепляя их. При захвате в шов большого числа сухожильных волокон нарушается их кровоснабжение, а расположение узлов лигатур на поверхности сухожилий нарушает их сколь­жение.

Показанием к наложению шва на сухо­жилия чаще всего является травма. В зависи­мости от сроков оперативного вмешательства различают первичный, вторичный ранний и вто­ричный поздний сухожильные швы. Шестичасо­вой срок после травмы может быть продлен под защитой антибиотиков до 24 ч, когда еще можно наложить первичный сухожильный шов. Первичный шов нельзя накладывать в сильно загрязненной ране и при большом дефекте су­хожилия. В последнем случае чрезмерное натя­жение сшитого сухожилия приведет к ограни­чению его функции.

Вторичный ранний сухожильный шов накла­дывают при заживлении раны первичным натя­жением через 2—3 нед после травмы.

Вторичный поздний сухожильный шов накладывают после заживления раны вторичным натяжением. При этом в большинстве случаев в отдаленные сроки производят тенопластику другим сухожилием или лоскутом фасции. Так, например, при наложении вторичного сухо­жильного шва на сгибатели пальцев дефект в сухожилии глубокого сгибателя замещают на месте участком сухожилия поверхностного сги­бателя или сухожилием длинной ладонной мышцы либо прибегают к пересадке сухожилия длинной малоберцовой мышцы, а иногда лос­кута из широкой фасции бедра.

При сшивании сухожилий необходимы бе­режное отношение к тканям и строжайшее соблюдение асептики. Синовиальная оболочка сухожильных влагалищ легко травмируется, са­мо сухожилие разволокняется. По ходу опера­ции во избежание высыхания сухожилия перио­дически орошают изотоническим раствором хлорида натрия.

Шов сухожилий, расположенных вне синовиальных влагалищ

При первичной обработке раны концы разор­ванного сухожилия захватывают тонкими пин­цетами и экономно отсекают до появления нормальной волокнистой структуры. Прокси­мальный, связанный с мышцей конец сухо­жилия обычно значительно смещается вслед­ствие сокращения мышцы. Его отыскивают, рас­секая край раны в продольном направлении над сухожилием. Подтянутые концы сухожилия заводят друг за друга и сшивают боковыми швами, которыми одновременно соединяют оба конца и сдавливают сухожилие, не давая ему разволокниться. Можно соединить концы сухожилий другим способом: оба конца на 1 см от среза связывают толстой шелковой лигатурой так, чтобы она не соскочила. Затем концы сухожилий сближают, соединяют боковыми швами, которые проводят проксимальнее лига­туры на центральном конце и дистальнее лигатуры на периферическом конце.

Шов сухожилий, расположенных в синовиальных влагалищах

П-образный шов Ланге . Этот шов накладывают одной длинной лигатурой, которой вначале прошивают периферический конец сухожилия в поперечном направлении. В местах выхода лигатуры прошивают сухожилие про­дольно так, чтобы нити вышли на торце пери­ферического конца. Затем лигатуры проводят продольно с торца центрального конца сухо­жилия и выводят, на боковую поверхность. Когда концы сухожилий адаптированы, нити завязывают на поверхности сухожилия. Швом Ланге хорошо адаптируются концы сухожилии, однако узел размещается на поверхности сухо­жилия, что мешает его скольжению.

8-Образный шов Кюнео. Этот шов накладывают двумя прямыми иглами, надетыми на концы одной лигатуры. Прошив центральный конец в поперечном направлении на 2 см от среза сухожилия, далее последовательно прокалывают его косо так, что один стежок препятствует разволокнению сухожилия другой иглой. Иг­лы выкалывают через центр среза цент­рального конца. Таким же образом проши­вают с выколом игл на -срезе периферический конец сухожилия. Концы лигатур связывают между собой. Большим преимуществом шва Кюнео является то, что шовный материал' и узлы расположены в толще сухожилия и не мешают его скольжению.

При восстановлении целостности сухожилий сгибателей пальцев кисти возникают особые трудности. Сухожилия поверхностного и глубо­кого сгибателей заполняют синовиальные влага­лища, располагаясь в тесных костно-фиброзных каналах, целостность которых после сшивания сухожилий должна быть восстановлена. Стенки костно-фиброзного канала и синовиального вла­галища ушивают тонким кетгутом.

Нередко при вторичном шве сухожилий сги­бателей пальцев на ладонной поверхности уда­ется соединить только одно из находящихся в канале сухожилий сухожилие глубокого сгибателя пальцев, а сухожилие поверхностного сгибателя иссекают и используют для замеще­ния дефекта.

Концы сухожилий сгибателей сшивают очень тонким прочным шелком, капроновыми, лав­сановыми лигатурами или тонкой танталовой проволокой. Для того чтобы тонкие лигатуры не расслаивали концы сухожилий, на прокси­мальный конец сухожилия, обычно ускользаю­щий от места ранения на несколько санти­метров, накладывают временный проволочный шов Беннела. Им проксимальный конец сухо­жилия подтягивают до полной адаптации кон­цов рассеченного сухожилия. Проволочный шов по Беннелу накладывают на участок сухожилия, не заключенный в синовиальное влагалище, и выводят через кожу, связывая концы этого шва над пуговицей, чтобы проволока не давила на кожу ладони. После сращения сухожилия этот временный шов удаляют. Для удержания хорошо адаптированных концов сухожилия достаточно соединить их до соприкосновения одним узловым швом тонкой капроновой нитью.

Этапы операции сшивания сухожилия сгиба­телей пальцев по Беннелу. Тонкой танталовой проволокой поперечно прошивают проксималь­ный конец сухожилия. Под этот шов подводят вторую проволоку, за которую поперечный шов может быть извлечен из сухожилия после того, как прочно срастутся его концы. С помощью двух прямых игл проксимальный конец проши­вают проволокой крест-накрест и выводят концы ее на срезе сухожилия. Периферический конец сухожилия через середину его среза прошивают обоими концами проволоки про­дольно. Дальнейший ход лигатур зависит от уровня наложения шва на сухожилие: если его сшивают в проксимальной части, концы прово­локи выводят через кожу и связывают над пуговицей, если же в дистальном отделе, то кон­цы проволоки выводят через ноготь. Натянув концы проволоки до полной адаптации срезов сшиваемого сухожилия, их продевают через от­верстия в пуговице и связывают над ней. Про­волоку, с помощью которой будет удален шов сухожилия после прочного его сращения, также выводят через кожу и закрепляют на пуговице. Кисть и пальцы фиксируют в полусогнутом положении.