21. Двойные переломы ребер.

По механизму: прямые (при ударе, падении) и непрямые (сдавление грудн. клетки в разл. плоскостях) повреждния рёбер. Множественные переломы рёбер чаще связаны с непрямым механизмом травмы. В этих случаях наступает смещение костных отломков, которые своими концами могут вызвать ранение париетальной плевры, ткани лёгкого, межрёберных сосудов и нервов, а также печени, почек, селезёнки и других органов. Смещение отломков по ширине и длине→«реберные клапаны» (передние билатеральные, антелатеральные, задние), они же «окончатые» или флотирующие переломы рёбер. Суть патологии: при вдохе фрагмент («окно») ребра западает внутрь, что препятствует расправлению лёгкого, а при выдохе выбухает над грудной клеткой (парадоксальное дыхание→дых. недост-ть, плевропульмональн. шок, гипоксия). Больных беспокоит боль в грудн. клетке, к-рая ↑ при глуб. вдохе и кашле. Пациент обычно сидит неподвижно, дышит поверхностно.Болезненность на месте перелома при сдавлении грудн. клетки в сагит. и фронт. направлениях. Пальпация области перелома резко болезнена, крепитация и деформация. Диагноз-на основании клин. данных и рентгена. Лечение.Выполняют блокаду. В область каждого ребра вводят 10-15 мл 10% спирт-новокаин. р-ра + вагосимп. блокада по Вишневскому или сегмент. паравертебр. блокада на стороне повреждения (по паравертебр. линии ныщупывают ребро, периф. отдел к-гоповрежден, и иглу вводят под его нижний край, затем нагнетают 20 мл 0,5% р-ра нокаина. Одновременно блкируют выше и ниже лежащие межреберные нервы. Фиксация ребер вытяжением с помощью груза, подвешенного к нитям, закрепленным за сломанные ребра, входящие в реберн. клапан, или фиксация их к пласмассов. каркасу, а в нек-х случаях-метал. остеосинтез.Без восстановления целостности грудн. клетки невозможно нормализовать дыхание, обеспечить дренаж трахеобронх. путей. Б-му придают полусидячее положение. Кислородн. терапия. При наличии влажн. хрипов кислород пропускают ч/х спирт для предупреждения отека легких. Анальгетики и антибиотики. С первых дней-дых. гимнастика. При гемотораксе-пункция плевр. полости. Предупреждение пневмонии.

22. Огранизация и задачи хир. службы в действующей армии. Н. А. Оппель предложил этапное лечение, т. е. эвакуацию и одновременное лечение: раненые и пораженные прежде, чем они будут доставлены в учреждение, где получат полное лечение, проходят несколько мед. учреждений/этапов эвакуации. Этап мед. эвакуации-это силы и средства мед. службы на пути движения раненого с поля боя в тыл для оказания помощи. Для каждого этапа установлен опред. круг хир. мероприятий (объем помощи). Объем помощи-это сумма хир. мероприятий, к выполнению к-рых предназначен и подготовлен данный этап. Объем помощи раз и навсегда полностью определить нельзя, он может меняться в сторону расширения или сужения, поэтому различаются три объема помощи:полный; сокращенный, когда, например, поступает очень много раненых, поэтому приходится отказываться от некоторых манипуляций, чтобы обслужить всех; минимальный, этот объем приходится применять, если использовано оружие массового поражения. В этих условиях оказывают помощь по жизненным показаниям. Виды помощи: первая мед. помощь-на поле боя; доврачебная мед. помощь-на мед. пункте батальона (МПБ); первая врачебная помощь-на мед. пункте полка (МПП); квалифицированная помощь-в отдельном мед. батальоне и отдельном мед. отряде; специализированная помощь в зоне фронта-в передовой госпитальной базе фронта, вне зоны фронта-в тыл. госпит. базе фронта. На поле боя оказывают помощь санитар и санинструктор. У них на оснащении имеется сумка с индивидуальными перевязочными пакетами, стерильные повязки для живота, груди; ожоговые повязки (контурные), ампулы с антидотами, наркотиками, кровоостанавливающие жгуты. Транспортных шин нет. Это не этап эвакуации, потому что делается с ходу. Здесь используется само- и взаимопомощь в большей мере (осуществляется только по указанию командира). Санинструктор организует гнездо раненых, оказывает помощь, из гнезд идет эвакуация на себя: полковой медицинский пункт высылает транспорт и перевозит раненых. Используется транспортер переднего края для эвакуации двух сидячих и двух лежачих раненых. В МПБ работает фельдшер, он также оказывает помощь с ходу: накладывает транспортные шины или выполняет иммобилизацию с помощью подручных средств, аутоиммобилизацию (раненая рука после перевязки прибинтовывается к туловищу, нога фиксируется к другой ноге). Наложение жгута производится на 3 часа, так как после этого срока могут развиться некрозы. Из 3-х батальонов раненые эвакуируются в мед. пункты полка: это утроение числа раненых называется потоком раненых. В МПП работает врач, к-рый может выполнять хир. манипуляции. На сортировочной площадке раненые распределяются на имеющих отравления отравляющими и радиоактивными веществами и отправляются на площадку специальной обработки (ПСО), где проводится частичная специальная обработка. Бойцы с тяжелыми ранениями поступают в перевязочные, все остальные поступают в эвакуационную палату и далее. В сортировочно-эвакуационном отделении выполняются регистрация (заполнение карты первичной медицинской помощи), введение антибиотиков, сывороток, анатоксинов, антидотов, наркотиков. В зависимости от дополнительных повреждений составляется цветная полоса на карте: при облучении — голубая; при стойком отравлении — желтая; при бактериальном заражении — черная; при кровотечении и жгуте — красная. Эта карта является паспортом раненого. Мероприятия, необходимые при состояниях, угрожающих жизни: временная остановка кровотечения и контроль за жгутами; транспортная ампутация; новокаиновые блокады поврежденной конечности, а также вагосимпатическая блокада на шее, что уменьшает явления шока; при шоке и большой кровопотере производится струйное переливание крови; при задержке мочи — катетеризация мочевого пузыря; при напряженном пневмотораксе и асфиксии необходимо проколоть межреберные пространства, откачать воздух и сделать клапанный дренаж; частичная противохимическая обработка и введение антибиотиков, противостолбнячной сыворотки. При сокращенном типе помощи можно не делать блокады, вводить антибиотики вокруг раны, не менять повязки и иммобилизацию, не заполнять документацию. Этап квал. мед. помощи происходит в ОмедБ и ОМО. Это госпиталь, со своими транспортными средствами. Здесь проводится сортировка, выдаются талоны. Раненые с талонами Э1 – Э2 подлежат эвакуации сразу после перевязки, таким образом поток сокращается на 20 – 25 %. Раненые с талонами 1 и 2 красного цвета (тяжелые ранения груди и живота) направляются в операционные; с талонами синего цвета 1 и 2 — в перевязочные для тяжелораненых. Сюда направляются с ранениями конечностей, которые нуждаются в ампутации или операции, с комбинированными поражениями, со стойкими отравлениями отравляющими веществами и радиоактивными веществами. Главное место — большая операционная, где оперируют ранения в грудь и живот. Если имеется тяжелый шок, если пострадавший потяжелел, его временно направляют в противошоковую палату.Прооперированные получают талон О.

23. Современные принципы лечения переломов: обезболивание, хир. обработка раны, репозиция отломков и их фиксация. В течение всего периода-восстановительное лечение. При наличии кровопотери, шока, перед тем как приступить к акт. лечению перелома, осуществляют мероприятия по выведению пострадавшего из шока, останавливают кровотечение, восполяют кровопотерю. Обезболивание. Общ. анестезия барбитуратами (гексенал), кетамином. Для поддержания анестезии-нейролептанальгезия с ИВЛ кислородно-возд. смесью/закисно-килородн. смесью. Для мыш. релаксации-деполяризующие (дитилин, миорелаксин) и антидеполяризующие (ардуан). Эпидур. анестези. Р-р анестетика вводят эпидур. пространство. Точки для анестезии-поясн. область, м/у остист. отростками (при операциях на тазобедр. суставе Th9-11, бедре и колен. суставе Th11-L1, голени. стопе L1-2). В среднем 30-40 мл тримекаина 2%. Введение анестезирующего р-ра в гематому.1-2% р-р новокаина, 5-50мл. При попадении иглы в гематому-при аспирации р-р анестетика окрашивается в красный цвет. Применяют также шейную вагосимп. блокаду (0,25% р-ра новокаина 50мл), паранефр. блокада, проводник. анестезия. Репозиция. Достигается она разными приемами: а) смещение по длине устраняется массой груза при расслабле­нии мышц; контроль - измерение длины сегмента сантиметровой лентой; б) смещение по ширине исчезает за счет сжатия отломков растянутым мышечным футляром; контроль - пальпация; в) смещение под углом ликвидируют тракцией по продольной оси и положением конечности. Ее отводят, приводят, сгибают - в зависимости от направления центрального отломка; контроль - пальпация, измерение и определение оси сегмента, ориентируясь на здоровую конечность; г) ротационные смещения устраня­ют, придав конечности правильное положение; контроль - по совпадению точек внешних ориентиров. Например, верхняя передняя ость подвздош­ной кости, средина надколенника и 1-й палец стопы должны находиться на одной линии. Окончательный контроль всех видов смещения - рентгенография.

Репозиция начинается с того, что сначала подвешивают половину или 2/3 предполагаемого груза. Вторую половину наращивают дробными дозами по 50-100 г через равные промежутки времени в течение 1-2 суток. По истечении 3-х суток производят клинический и рентгенологический контроль репозиции. В случае неудачи можно корригировать процесс репозиции увеличением или уменьшением груза, изменением положения конечности. Смеще­ние по ширине при необходимости устраняют с помощью боковых тяг. Если при острой травме в течение 7-10 дней правильно проводимое скелетное вытяжение не дает эффекта, следует сменить метод лечения.Лечение. К основным современным методам лечения переломов костей отно­сятся вытяжение, гипсовая повязка и оперативное лечение. Эти методы следует применять в комплексе с лечебной физкультурой, массажем, механо- и физиотерапией.