8.3. Теоретичні основи добровільного медичного страхування
Добровільне медичне страхування – це форма організації страхування на випадок втрати здоров’я або погіршення його якісних характеристик, що базується на договірних засадах і надає фізичним особам можливість повної або часткової компенсації витрат на медичне обслуговування, яке отримане понад гарантований державою рівень безоплатного медичного обслуговування, що реалізується через бюджетну систему охорони здоров’я або обов’язкове медичне страхування.
Предметом добровільного медичного страхування є здоров’я застрахованої особи, яке схильне до ризику бути погіршеним у результаті несприятливих подій або захворювань застрахованої особи, що зумовлює необхідність її звернення до медичної установи за отриманням медичної допомоги.
Об’єктом добровільного медичного страхування виступають майнові інтереси застрахованої особи, пов’язані з додатковими витратами на отримання медичної допомоги в зв’язку зі зверненням до медичної установи.
Страховим випадком у добровільному медичному страхуванні є подія, яка передбачена правилами страхування конкретного страховика і сталася в період дії договору страхування, з настанням якої виникає обов’язок страховика здійснити страхову виплату в розмірі повної або часткової компенсації додаткових витрат застрахованої особи, що викликані її звертанням до медичного закладу за медичними послугами, які включені в програму страхування.
Добровільне медичне страхування здійснюється з метою одержання прибутку страховиками та медичними установами. Тому в добровільному медичному страхуванні, на відміну від обов’язкового медичного страхування, в якому застосовується принцип солідарності, використовується принцип еквівалентності – застрахований отримує ті види медичних послуг і в тих обсягах, за які була сплачена страхова премія. Крім того, участь у програмах добровільного медичного страхування не регламентується державою і відповідає потребам та можливостям кожного індивіда або групи людей.
Для добровільного медичного страхування характерним є вибіркове охоплення страховим захистом страхувальників з урахуванням індивідуального ризику щодо настання страхового випадку (селекція ризиків). Не приймаються на страхування особи, стан здоров’я яких суттєво відрізняється від середнього рівня в гіршу сторону (ті, що перебувають на обліку в психоневрологічних, туберкульозних, шкіро-венерологічних диспансерах, ВІЛ-інфіковані, інваліди І групи та в деяких інших випадках). Також певні обмеження щодо реалізації страхового захисту існують у залежності від причин настання страхового випадку (отримання травми в стані алкогольного, наркотичного чи токсичного сп’яніння, у результаті вчинення застрахованим умисного злочину, в результаті замаху на самогубство, при навмисному спричиненні застрахованим собі тілесних ушкоджень). Страховий захист може надаватися як колективно, так і індивідуально, і це буде здійснювати суттєвий вплив на його вартість.
Існуючі в світовій страховій практиці різноманітні види добровільного медичного страхування можна об’єднати в п’ять основних груп:
Страхування амбулаторних витрат (Ordinary Insurance).
Госпітальне страхування, або страхування витрат на лікування в стаціонарі.
Страхування хірургічних витрат.
Страхування головних медичних витрат (General Health Insurance). По такому полісу страховик оплачує лікування раптових тяжких захворювань, таких як інфаркт, інсульт тощо.
Страхування доходів від їх зниження під час хвороби.
Виділені види можна об’єднати у дві групи (за ознакою направленості витрат):
Страхування здоров’я, при якому компенсуються витрати, пов’язані з підтримкою і збереженням здоров’я. Ці види спрямовані не на збільшення обсягів добровільного медичного страхування як такого в результаті зростання захворюваності, а на досягнення високого рівня здоров’я населення. Таке наповнення добровільного медичного страхування характерне для японської системи охорони здоров’я, де цільова спрямованість добровільного медичного страхування є наслідком державної політики профілактики, превентивних заходів, направлених на запобігання захворюваності, і формування національної ідеї здорового способу життя. У даному випадку комерційні страхові компанії розглядаються не лише як посередники в оплаті медичних послуг, а й виступають як організації підтримки здоров’я. Такий підхід можливий лише за умови наявності високого рівня платоспроможності і фінансової забезпеченості всіх учасників: держави, страхових організацій і громадян. Відсутність зазначеної умови є перешкодою для широкого впровадження добровільного медичного страхування в нашій країні.
Страхування витрат на медичну допомогу, при якому компенсуються витрати, пов’язані з лікуванням і відновленням здоров’я. Даний підхід спрямований на лікування хвороб, які вже фактично сталися, хоча певною мірою він може передбачати проведення профілактичних заходів. Саме такий сценарій розвитку добровільного медичного страхування спостерігається в Україні.
У залежності від обсягу страхового покриття виділяють:
повне страхування медичних витрат, що гарантує покриття витрат як на амбулаторне, так і стаціонарне лікування;
часткове страхування медичних витрат, що компенсує витрати на амбулаторне лікування, або на стаціонарне чи спеціалізоване лікування, наприклад, стоматологію, санаторно-курортне лікування тощо;
страхування витрат лише по одному ризику.
Страхове покриття по добровільному медичному страхуванні може визначатися чітко визначеною страховою сумою, у межах якої оплачується річний обсяг конкретних медичних витрат застрахованої особи; переліком страхових випадків, при настанні яких гарантується повна оплата лікування, та переліком медичних витрат з лімітом відповідальності страховика по кожному виду.
За варіантами страхової відповідальності страховика добровільне медичне страхування може бути поділене на страхування:
з повною відповідальністю „за всіма ризиками”, що передбачає покриття страховиком усіх витрат по амбулаторному і/або стаціонарному лікуванню з включенням додаткової оплати за вибрані опціони (найдорожчий страховий захист);
з участю страхувальника в оплаті витрат у формі франшизи, коли відповідальність страховика починається або з обумовленої в договорі суми витрат, або при кожному страховому випадку страхувальник самостійно оплачує частину здійснених витрат на лікування;
зі встановленням лімітів відповідальності страховика для обмеження своєї участі у покритті медичних витрат у відповідності до потреб і фінансових можливостей страхувальника. При цьому типі покриття можуть бути такі варіанти:
річний ліміт відповідальності страховика за всіма витратами на медичну допомогу;
ліміт відповідальності за одним страховим випадком;
ліміт відповідальності за певними видами медичної допомоги (хворобами);
ліміт відповідальності з часткою участі страхувальника в покритті медичних витрат у визначеному відсотку по кожному страховому випадку.
Особливістю добровільної форми є укладання договорів на визначений термін. Договір може бути укладений на: невизначений термін – доти, поки у страхувальника є зацікавленість у його продовженні; на визначений термін – на рік і більше; на конкретний короткостроковий період, наприклад, на час відрядження чи відпочинку.
На відміну від вітчизняної практики добровільного медичного страхування, де договори укладаються терміном на рік або до року, за кордоном добровільне медичне страхування є довгостроковим. У деяких країнах існує законодавче обмеження строку страхування, що більшою мірою захищає страхові компанії, даючи їм можливість оцінити ступінь ризику, який зміниться протягом тривалого часу життєдіяльності застрахованої особи, і внести корективи в договір з урахуванням обставин, що змінилися. У зв’язку з цим у добровільному медичному страхуванні використовують такі поняття як період очікування та момент (вік) входження в договір.
Період очікування – це переддоговірний період, метою якого є виключення випадків навмисного укладання договорів з особами, які очікують настання хвороби або вже мають захворювання, що підлягає страхуванню. Іншими словами, це часова франшиза, встановлюючи яку, страховик передбачає певний часовий інтервал, протягом якого будь-які витрати, які понесе страхувальник у зв’язку з отриманням медичної допомоги, будуть відшкодовуватися ним самостійно. Період очікування, як будь-яка франшиза, впливає на вартість страхового захисту в бік її зменшення.
Застосування умови - момент (вік) входження в договір передбачає, що для кожного конкретного страхувальника (застрахованого) протягом усього терміну страхування будуть застосовуватися тарифи, встановлені в момент (у віці) його входження у договір. Це значить, що чим молодшою є людина, яка бажає укласти договір добровільного медичного страхування, тим вигідніші умови вона отримає, і при цьому - на весь період страхування.
На відміну від обов’язкового медичного страхування, де розрахунки за надані медичні послуги здійснюються тільки між страховиком та лікувально-профілактичної установи, добровільна форма передбачає два можливих варіанти відшкодування медичних витрат застрахованого, пов’язаних з отриманням ним медичної допомоги:
оплата рахунків безпосередньо медичній установі;
компенсація витрат застрахованому (страхувальнику) після здійснення ним витрат на основі рахунків, які пред’явлені до оплати медичним закладом.
Причому, страхові виплати можуть здійснюватися у вигляді суми, указаної в рахунку медичної установи; ануїтету (ренти), одночасно та за кожен день лікування (перебування в медичному закладі) у фіксованій сумі або у відсотках від страхової.
У добровільному медичному страхуванні особливої уваги заслуговує питання застосування тієї чи іншої системи оплати медичної допомоги і прейскурантів медичної допомоги. Оплата медичної допомоги в добровільному медичному страхуванні може здійснюватися різними способами:
медичний заклад виставляє рахунок страхувальнику, який його оплачує, а потім пред’являє в страхову компанію. Страхова компанія компенсує йому витрати на лікування, або клієнт, після отримання рахунку, направляє його страховику для оплати;
медичний заклад направляє рахунок на оплату наданих послуг безпосередньо страховій компанії;
у випадку отримання застрахованим медичної допомоги у власному медичному закладі страховика – оплата медичних послуг здійснюється за затвердженим кошторисом витрат;
у випадку необхідності направлення застрахованого для отримання медичної допомоги за кордон або до медичного закладу, з яким у страховика відсутні договірні відносини, може бути проведена попередня оплата медичних послуг страхувальнику (до настання страхового випадку);
оплата страховиком усіх необхідних застрахованому медичних послуг протягом року з наступною доплатою перевитрат акумульованих коштів страхових внесків з конкретних видів лікувань. У даному випадку страхова компанія виступає свого роду кредитором.
Суб’єктами добровільного медичного страхування є:
страховик;
страхувальник;
застрахована особа;
лікувально-профілактична установа (рис.8.4).
Сутність суб’єктів медичного страхування слід розглядати з точки зору їх прав та обов’язків, що виникають у процесі реалізації страхового захисту здоров’я громадян. Одним з головних суб’єктів медичного страхування є страховики, під якими розуміють юридичних осіб (страхові медичні організації, компанії, фонди), які створені та функціонують у формі акціонерних, повних командитних товариств або товариств з додатковою відповідальністю згідно з чинним законодавством країни для здійснення страхової діяльності, а також отримали у встановленому порядку ліцензію на здійснення цієї діяльності. Страховики самостійно розробляють умови добровільного медичного страхування та подають їх до уповноваженого органу при отриманні ліцензії на проведення даного виду страхування. В обов’язки страховика входить укладання угоди із лікувально-профілактичними закладами про надання медичних послуг, гарантованих договором страхування, контроль якості медичної допомоги, яка надається лікувально - профілактичною установою застрахованій особі, контроль напрямів та доцільності використання страхових коштів надавачами медичних послуг. Іншим словами - страховики є представниками інтересів застрахованих у відносинах із ЛПЗ та гуртовими покупцями медичних послуг.
Рис.8.4. Суб’єкти добровільного медичного страхування в Україні
Страхувальники, поряд зі страховиками, є основними суб’єктами медичного страхування. Це можуть бути юридичні особи та працездатні громадяни, які уклали зі страховиками угоди страхування або є ними у відповідності із законодавчими актами країни. У добровільному медичному страхуванні в ролі страхувальників виступають підприємства, установи, організації, громадські, благодійні організації та фонди, інші юридичні особи, а також громадяни, які є дієздатними і сплачують страхові премії. До обов’язків страхувальників входить сплата страхових премій згідно з договорами страхування, здійснення заходів, спрямованих на усунення або зменшення негативного впливу ризиків на здоров’я, надання інформації про істотні характеристики ризику, що приймається на страхування. Відповідно до принципів страхування страхувальники мають право вільного вибору страховика з урахуванням якісних характеристик страхового медичного продукту та його ціни. В умовах добровільного медичного страхування застрахована особа має право на вибір страховика, медичного закладу і лікаря, отримання медичної допомоги у закладах, зазначених у договорі страхування, отримання медичних послуг відповідно до їх переліку, передбаченого договором страхування певної якості та в обумовлених обсягах, у межах страхової відповідальності страховика, подання позову на інших суб’єктів медичного страхування, у тому числі і на матеріальне відшкодування збитків, що завдані застрахованому з їх вини, повернення частини страхових премій при достроковому розірванні договору добровільного медичного страхування. Застрахована особа не повинна створювати свідомо ризик втрати свого здоров’я, надавати недостовірні дані про його стан і можливі існуючі ризики його погіршення тощо.
Ще одним із головних суб’єктів медичного страхування є лікувально-профілактична установа (приватно практикуючі лікарі). Медичні заклади, що надають послуги застрахованим, можуть бути різних форм власності. Вони є самостійними суб’єктами господарювання, укладають зі страховиками угоди на надання медичних послуг. Обов’язковою вимогою до ЛПУ, що працюють у системі медичного страхування, є проходження акредитації та ліцензування.
Медичні заклади зобов’язані надавати застрахованому допомогу і послуги в обсягах, видах, формах та на умовах, визначених медико-економічними стандартами лікування, які включені в програму медичного страхування, подавати звіт страховику про обсяги наданої медичної допомоги застрахованим.
Під суб’єктом – лікувально-профілактичні заклади – слід розуміти:
державні (комунальні) заклади охорони здоров’я;
лікувальні заклади госпрозрахункового типу з розвиненою системою комплексного медичного обслуговування повного циклу (обстеження, діагностування, операційне втручання);
комерційні лікувальні центри поліклінічного, амбулаторного, діагностичного типу;
індивідуальні лікувальні кабінети приватної практики.
Схематично відносини в добровільному медичному страхуванні можна зобразити наступним чином (рис. 8.5).
Основною умовою здійснення медичного страхування є наявність договору страхування. В рамках договірних зобов’язань відносини між суб’єктами добровільного медичного страхування визначають два основних договори:
договір добровільного медичного страхування, який укладається між страховиком і страхувальником;
договір на надання лікувально-профілактичної допомоги застрахованим, який укладається між страховиком і медичним закладом.
Сторони договору добровільного медичного страхування мають володіти правосуб’єктністю – бути здатними мати права і обов’язки, що виникають у сфері страхування, і своїми діями набувати ці права і створювати для себе обов’язки (дієздатність). Страховик повинен мати право на здійснення страхової діяльності, а страхувальник має бути дієздатним для оформлення договору страхування за своїм громадянським статусом і віком, а також мати страховий інтерес по відношенню до об’єкта страхування. Страховик не має права відмовити в укладанні договору, якщо волевиявлення страхувальника не суперечить умовам страхування. В основі волевиявлення особи має бути його страховий інтерес у забезпеченні медичної допомоги застрахованому.
Рис. 8.5. Взаємовідносини між суб’єктами добровільного медичного страхування у процесі реалізації страхової медичної послуги
Основні умови договору добровільного медичного страхування, у відповідності до яких відбувається його укладання і дія, містяться в Правилах добровільного медичного страхування страховика. Так, українські страховики укладають договори добровільного медичного страхування з юридичними особами (резидентами і нерезидентами), громадянами України та особами з іншим громадянством, які проживають на території України. Страховики гарантують проведення страхових виплат шляхом оплати вартості наданої застрахованій особі медико-санітарної допомоги певного переліку та якості в обсязі, передбаченому Програмою добровільного медичного страхування, зазначеною в договорі страхування, медичним закладам або приватно-практикуючим медичним працівникам, які мають відповідну ліцензію, а також асистанським компаніям, з якими страховик має договірні відносини, і які перелічені в договорі добровільного медичного страхування. За умови надання медико-санітарної допомоги в інших відповідних закладах страховик не несе за це відповідальності, якщо інше не передбачено договором добровільного медичного страхування (може бути передбачена попередня узгодженість зі страховиком або зобов’язання представити платіжні документи, які підтверджують витрати застрахованого, зумовлені отриманням медичної допомоги в інших закладах за умови неможливості їх одержання у партнерів страховика).
Під програмою в договорі добровільного медичного страхування розуміються погоджені зі страховиком та страхувальником у конкретному договорі добровільного медичного страхування види та обсяги, а також порядок організації надання та фінансування медико-санітарної допомоги, що буде надана застрахованій особі при настанні страхового випадку. Українські страховики в рамках добровільного медичного страхування пропонують різноманітні програми страхування. Факт укладання договору добровільного медичного страхування може посвідчуватися видачею страхового полісу і/або підписанням договору страхування.
Договори добровільного медичного страхування можуть укладатися на користь третіх осіб (застрахованих), які одночасно можуть виступати і як страхувальники. Договором може бути передбачено здійснення страхової виплати третій особі – вигодонабувачу при настанні страхового випадку.
Далі приведемо узагальнений перелік видів медико-санітарної допомоги, вартість якої оплачується страховиком у залежності від умов договору добровільного медичного страхування: діагностика захворювань; консультативна медико-санітарна допомога; поліклінічне обстеження та лікування; стаціонарне лікування та організація стаціонару вдома у застрахованої особи; швидка медична допомога; невідкладна медична допомога та госпіталізація; диспансеризація; лікувальна гімнастика, корекція осанки, лікувальний масаж; забезпечення ліками; обстеження з метою виявлення професійних захворювань; нетрадиційні методи лікування (мануальна терапія, голкотерапія); санаторно-курортне лікування (за призначенням лікаря, як продовження амбулаторно-поліклінічного або стаціонарного лікування); проведення щеплення; стоматологічна допомога, протезування, ортодонтологія; хірургічні операції.
Об’єктом медичного страхування страховиками визнаються майнові інтереси страхувальника або застрахованої особи, що не суперечать законодавству України і пов’язані зі здоров’ям та працездатністю застрахованої особи. У добровільному медичному страхуванні під страховим ризиком розуміють: інфекційні хвороби, новоутворення, хвороби шкіри і підшкірної клітковини, хвороби органів статевої системи, хвороби ендокринної системи, крові та кровотворних органів, нервової системи (ока та його придатків, ЛОР-органів), системи кровообігу, органів дихання, органів травлення, кістково-м’язового апарату, хвороби сечовивідної системи, стоматологію, ускладнення вагітності, пологів і післяпологового періоду, травми або такий стан здоров’я застрахованої особи, який потребує, за призначенням лікаря, стаціонарного, амбулаторного, профілактичного, лікувально-оздоровчого або реабілітаційного лікування.
У практиці страховиків за даним видом страхування страхувальниками визнаються юридичні особи та дієздатні громадяни. Страховики висувають певні обмеження до віку застрахованих осіб, зазвичай це 60 років. Законодавством передбачено право страховика на оцінку страхового ризику, у добровільному медичному страхуванні це означає проведення медичного обстеження особи, яка страхується для оцінювання фактичного стану її здоров’я. Але це не означає, що страховик має право вимагати його примусового проведення, та він може відмовитися від укладання договору страхування, якщо можливість їх проведення йому не надана.
Для отримання послуг застрахований звертається в медичні або асистантські установи чи безпосередньо до страховика по телефону для отримання інформації про порядок надання медичної допомоги. Для забезпечення реалізації права застрахованого на отримання медичної послуги страховик має укласти відповідні договори з ЛПУ та аптечними закладами про медичне та медикаментозне забезпечення застрахованих осіб і передати список ЛПУ та аптек-партнерів страхувальникові (застрахованому). Якщо надання необхідної медичної допомоги застрахованому в зазначених медичних установах є неможливим, то страховик сприяє направленню застрахованого в спеціалізовану медичну установу. При цьому страховик не здійснює витрати з оплати медичних послуг, наданих застрахованому в цих медичних закладах.
Страховик зацікавлений в отриманні інформації про настання страхового випадку якомога раніше, тому правилами передбачається встановлення граничного терміну, протягом якого застрахований (страхувальник) або уповноважена ним особа має повідомити про його настання та про початок лікування. Це необхідно для здійснення перевірки правдивості інформації та прийняття рішення про страхову виплату або відмову у її здійсненні.
Заява про настання страхового випадку – це документ, який розробляється страховиком і є основним джерелом інформації для страховика для прийняття обґрунтованого рішення щодо врегулювання вимог страхувальника. Страховик вимагає надання інформації такого змісту:
інформацію, що дає можливість ідентифікувати особу застрахованого та договір страхування;
дані про лікуючого лікаря, який, в свою чергу, має надати таку інформацію:
обґрунтування необхідності в даному лікуванні;
інформацію про схему лікування захворювання застрахованого;
умови здійснення страхової виплати (пацієнту, медичному закладу, асистантській компанії).
Договір страхування припиняється у випадках: закінчення строку дії; виконання страховиком своїх зобов’язань перед страхувальником у повному обсязі; несплати страхувальником страхових премій у передбачені договором терміни; ліквідації страхувальника – юридичної особи або смерті страхувальника – фізичної особи; ліквідації страховика; прийняття судом рішення про визнання договору страхування недійсним, а також за згодою сторін.