8.2. Сутність, види та класифікація медичного страхування
Незважаючи на значне поширення страхових операцій з медичного страхування в світі (особливо у розвинених країнах), теоретичні основи та сутність медичного страхування в економічній літературі залишаються недостатньо висвітленими. В Україні медичне страхування було запроваджене відносно недавно, починаючи з 90-х років, і є наймолодшим видом страхування на вітчизняному страховому ринку.
За своєю сутністю страхування - це сукупність економічних відносин з приводу створення цільових фондів грошових коштів, призначених для захисту майнових інтересів населення від раптових небезпек, котрі супроводжуються збитками. Створення цільових грошових фондів для страхування, управління ними і розподіл – це частина системи фінансових відносин, нерозривно пов’язана з іншими формами акумуляції та управління фінансовими ресурсами суспільства, такими як державний бюджет, позабюджетні фонди соціального страхування, децентралізовані грошові фонди суб’єктів підприємницької діяльності.
Медичне страхування слід розглядати лише в розрізі страхової медицини, (як її складову), яка є системою товарно-ринкових відносин у сфері охорони здоров’я, де товаром виступає конкурентоспроможна гарантована якісна і достатня за обсягом медична послуга, провокована ризиком для здоров’я, а „покупцем” її може бути держава, група людей (виробничі колективи, заклади та установи різних форм власності) або фізичні особи, які знаходяться в умовах ризику для здоров’я.
Відповідно до прийнятої в Україні галузевої класифікації медичне страхування відноситься до галузі особистого страхування і, як зазначалося вище, в основі страхування лежать потреби особи у формуванні економічного захисного механізму, а медичного страхування – потреби, пов’язані із захистом здоров’я. Оскільки відносини у страхуванні проявляються через оборот грошей, то можна констатувати, що завданням медичного страхування є забезпечення фінансової безпеки застрахованого на випадок втрати здоров’я як об’єкта страхового захисту.
Однією з особливостей медичного страхування є страховий ризик, після настання якого застрахована особа має право на отримання відшкодування.
Можливо виділити кілька компонентів страхового ризику в медичному страхуванні:
ризик виникнення хвороби або фізичної вади – ризик фізіологічних порушень, які загрожують нормальному функціонуванню організму, як у біологічному, так і в соціальному розумінні, навіть життю людини. За своїм походженням цей ризик має не економічну природу, але його наслідки є економічним збитком;
ризик необхідності відновлення здоров’я (лікування), що вимагає витрат різноманітних ресурсів, які можна виміряти в грошовій формі;
ризик постійних чи тимчасових порушень нормального ритму життя людини в зв’язку з втратою здоров’я. Як наслідок - втрата доходів через втрату працездатності. Збиток може мати як соціальну, так і економічну складову;
ризик підтримки допустимих умов життя у випадку неможливості повного відновлення здоров`я – настання інвалідності та необхідності організації догляду за інвалідами і підтримання їх повноцінного суспільного життя.
Таким чином, медичне страхування – це система економічних відносин між страховиком, страхувальником та іншими суб’єктами страхових відносин, за яких страхувальник сплатою страхової премії забезпечує собі чи іншій особі (застрахованому) право на отримання медичної допомоги (послуги) при прояві страхового ризику на об’єкті страхового захисту або її оплати, а страховик формує та ефективно розміщує страхові резерви і здійснює фінансування заходів, спрямованих на попередження страхового випадку або зменшення негативних його наслідків.
Ураховуючи вище сказане, медичне страхування слід розглядати як систему правових, економічних і організаційних заходів, які мають на меті компенсацію та зменшення для фізичних осіб ризиків, пов’язаних із втратою здоров’я внаслідок хвороби і гарантують реалізацію компенсаторного механізму витрат громадян, пов’язаних з медичним обслуговуванням, а для держави є механізмом забезпечення суспільної безпеки.
Тому головною метою медичного страхування є створення фінансового механізму компенсації втрат громадян, пов’язаних із хворобою через необхідність оплати медичної допомоги, додаткового догляду, постійних витрат на підтримку здоров’я за умови критичних захворювань.
За національним страховим законодавством медичне страхування відноситься до галузі особистого страхування, яка є системою видів страхування, що забезпечує надання страхового захисту від ризиків, що загрожують життю людини, її працездатності та здоров’ю.
Згідно з національним законодавством до галузі особистого страхування відносять підгалузі: страхування життя, страхування від нещасних випадків та медичне страхування. Підгалузь страхування – це сукупність видів страхування, близьких за змістом і походженням майнових інтересів від характерних для них страхових ризиків (небезпек), що характеризуються спільними для них умовами і видами страхового захисту та формування страхових резервів.
Відповідно до українського страхового законодавства медичне страхування включає такі ліцензовані види страхування, як безперервне медичне страхування, страхування на випадок хвороби та страхування медичних витрат.
Система страхового захисту здоров’я можна представити як сукупність елементів, які залежать від:
законодавчої бази, що регламентує відносини у системі соціального захисту, сфері охорони здоров’я та медичного обслуговування населення;
механізму розподілу ресурсів, які спрямовуються на підтримку здоров’я та зменшення негативного впливу факторів ризику для здоров’я;
джерел фінансування (державні чи приватні) покриття ризиків втрати здоров’я;
форми власності на засоби виробництва;
забезпечення доступу до медичних послуг;
органів контролю за наданням послуг в галузі охорони здоров’я.
Національна система захисту здоров’я може бути представлена наступним чином (рис. 8.1):
Рис 8.1. Структура національної системи захисту здоров’я
Елементи (підсистеми) системи захисту здоров’я в Україні:
Державна (бюджетна) підсистема охорони здоров’я: державні заклади охорони здоров’я; госпрозрахункові відділення державних закладів охорони здоров’я.
Підсистема соціального страхування: Фонд загальнообов’язкового державного соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань; Фонд загальнообов’язкового державного соціального страхування з тимчасової втрати працездатності; Пенсійний фонд України (у частині, що забезпечує виплату пенсій у зв’язку зі втратою здоров’я).
Підсистема комерційного страхування: приватні страхові медичні компанії; державні страхові медичні організації.
Кожна з вищеназваних інституцій надає певні види послуг, спрямовані на компенсацію витрат, пов’язаних зі втратою здоров’я відповідно до завдань та функцій, покладених на них.
1. Послуги державних та приватних закладів охорони здоров’я можна класифікувати таким чином:
діагностичні послуги;
послуги з амбулаторного лікування;
послуги стаціонарного лікування;
спеціалізовані послуги (стоматологічні, гінекологічні, офтальмологічні тощо);
послуги нетрадиційної медицини;
медичні послуги іноземним громадянам.
2. Послуги інституцій соціального страхування:
виплата пенсій по інвалідності;
виплата пенсій у зв’язку з втратою годувальника;
виплата пенсій у зв’язку з нещасним випадком на виробництві та професійним захворюванням;
виплата допомоги у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності;
фінансування заходів по догляду за інвалідами та престарілими.
3. Послуги страхових медичних організацій:
страхування на випадок хвороби;
безперервне страхування здоров’я;
страхування медичних витрат;
медичне страхування виїжджаючих за кордон.
Безпосередньо страховий захист здоров’я забезпечується інституціями двох підсистем – системи соціального страхування та системи комерційного (приватного) страхування, які взаємодоповнюють одна одну.
Соціальне страхування здоров’я, відповідно до „Основ законодавства України про загальнообов’язкове державне страхування” включає: державне пенсійне страхування, страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, страхування тимчасової втрати працездатності, обов’язкове медичне страхування (рис.8.2).
Рис.8.2
Класифікація страхового захисту здоров’я
Комерційне страхування здоров’я, представлене добровільне медичне страхування, згідно з класифікацією (за об’єктом страхування), прийнятою в Україні, належить до загального страхування (іншого, ніж страхування життя) і є підгалуззю особистого страхування, яка об’єднує всі види страхування, пов’язані з відшкодуванням витрат страхувальника у зв’язку із захворюванням і необхідністю лікування та включає такі види страхування як безперервне страхування здоров’я, страхування здоров’я на випадок хвороби (хоча віднесення цього виду страхування до підгалузі є дещо спірним) та страхування медичних витрат.
Відмінності між страхуванням від хвороб і добровільне медичне страхування полягає в наступному – у страхуванні на випадок хвороби, як і в страхуванні від нещасних випадків, при настанні страхового випадку виплачується певна грошова сума; у безперервному медичному страхуванні страховик має не тільки здійснити виплату застрахованій особі, але і зобов’язаний організувати її лікування. Іншою відмінністю є те, що грошові розрахунки страховика здійснюються не із застрахованою особою, а безпосередньо з медичним закладом, який надав медичну допомогу.
Особливістю підгалузі „медичне страхування” є наявність як довгострокових, так і короткострокових видів страхування. Уже саме існування довгострокових і короткострокових видів страхових послуг з комерційного (добровільного) медичного страхування вимагає їх розподілу і виділення нижчого щабля класифікації, тобто вужчого, ніж підгалузь, але ширшого, ніж вид. На цьому етапі ми вважаємо доцільним уведення такої ланки класифікації, як клас, яка буде включати в себе конкретні види медичного страхування, згруповані за ознакою строковості (рис. 8.3).
Рис. 8.3 Класифікація видів медичного страхування за ознакою строковості
Медичне страхування також поділяється на добровільне та обов’язкове (дод. К).
Обов’язкове медичне страхування є системою суспільної охорони здоров’я, фінансування якої здійснюється за рахунок спеціально створеного страхового фонду, джерелами формування якого є обов’язкові відрахування роботодавців, працівників та держави.
Добровільне медичне страхування – це сукупність видів страхування, якими передбачений обов’язок страховика здійснити страхову виплату в розмірі часткової чи повної компенсації додаткових витрат застрахованого, що зумовлені його зверненням у медичні заклади за медичними послугами, передбаченими конкретною програмою медичного страхування.