44. Глубокий кариес.

При этой фор­ме кариеса разрушается основная масса дентина в пределах кариоз­ной полости. Только тонкий слой дентина отделяет кариозную по­лость от пульпы.

Диагноз глубокого кариеса мо­лочных зубов ставится редко и с большой осторожностью, так как при активном течении кариеса за­местительный дентин почти не образуется, особенно у часто бо­леющих детей раннего возраста.

Ребенок жалуется на боли от хо­лодного и горячего — термиче­ских раздражителей. Следователь­но, пульпа оказывается уже вовле­ченной в патологический процесс. Но у детей раннего возраста поста­вить диагноз глубокого кариеса бывает очень трудно, так как един­ственным объективным основани­ем является глубина кариозной по­лости. Вместе с тем при такой же глубине кариозной полости у ре­бенка пульпа может быть интакт ной, некротизированной или хро­нически воспаленной. Препариро­вание и удаление обильно влажно­го дентина со дна кариозной поло­сти врач должен проводить очень осторожно и не стремиться к мак­симальному удалению размягчен­ного дентина, иначе можно вскрыть полость зуба.

При медленно текущем кариесе (хроническом) удается более тщате­льно обработать глубокую кариоз­ную полость, так как она заполнена более плотным дентином.

Диагноз глубокого кариеса посто­янных зубов чаще ставят у школь­ников. Эта форма кариеса молоч­ных зубов развивается очень быстро и переходит в пульпит.

Иногда у кариесвосприимчивых детей в постоянных сформиро­ванных резцах под толстым слоем мягкого зубного налета обнаружи­вается болезненная глубокая кари­озная полость. Высокая проницае­мость эмали, широкие дентинные канальцы постоянного сформи­рованного зуба и плохая гигиена способствуют быстрому развитию кариеса.

Глубокий кариес у старших детей следует дифференцировать от сред­него кариеса, острого очагового и хронического фиброзного пульпи­та. Глубокий кариес от среднего от­личают боли от термических и ме­ханических раздражителей. При пу­льпите боли приступообразные, бо­лее длительные.

При лечении глубокого кариеса необходимо учитывать интенсивность кариоз­ного процесса, характер течения заболевания, толщину около пульпарного денти­на, состояние пульпы зуба.

Сначала убирают подрытую эмаль, чтобы обеспечить широ­кий доступ в кариозную полость. Размягченный дентин можно удалять под непо­средственным визуальным контролем опять-таки лучше всего экскаваторами и шаровидным бором, размер которого должен соответствовать размеру кариоз­ной полости. Вначале уда­ляют размягченный дентин со стенок полости, а затем осторожными движениями снимают размягченный дентин со дна кариозной полости.

45. Пульпит временных и постоянных зубов с несформированными корнями.

Острый серозный пульпит

Во временных зубах с ненормированными и рассасывающимися корнями вследствие хорошего оттока воспалительного экссудата, наличия вирулентной инфекции и понижен­ной реактивности организма ребенка острое серозное воспаление пульпы прохо­дит почти незамеченным для ребенка и матери. Ребенок или жалуется на разовую кратковременную боль в зубе, возникшую без видимой причины, или на боль в период приема пищи. Остаются неприятные ощущения от воздействия рез­ких температурных колебаний на больной зуб во время приема пищи или от меха­нического раздражения при попадании ее в кариозную полость. В стадии расса­сывания корней зубов, когда пульпа замещается грануляционной тканью, расту­щей из зоны рассасывания, острая фаза воспаления может проходить почти бес­симптомно. Зондирование и обработка дна кариозной полости слегка болезненны. Ис­следование зуба холодной и горячей водой на дно полости дает весьма незначи­тельную болевую чувствительность. Перкуссия не вызывает боли. ЭОД сильно понижена.

Острый гнойный пульпит

Во временных зубах клиническая картина гнойного пульпита не всегда ясно вы­ражена, что зависит от степени сформированное и резорбции корня, вирулент­ности микроорганизмов, реактивности детского организма. Бо­левой приступ слабый, днем носит кратковременный характер, и только ночью боль бывает очень значительной. Подобное течение процесса связывают с хоро­шим оттоком воспалительного экссудата. Такой симптом, как усиление боли от го­рячего и ослабление от холодного, может быть не выражен.

В несформированных зубах с широкими корневыми каналами возникновение бурной реакции в периодонте и прилежащих тканях объясняется распростране­нием воспалительного процесса по протяжению.

Клинически наряду с симптомами пульпита развивается коллатеральный отек окружающих мягких тканей, болезненность лимфатических регионарных узлов, на рентгенснимке отмечается расширение периодонтальной щели, склероз зуб­чатого вещества периодонтальных тканей или разрежение кости в области бифур­кации. Во временных зубах быстро формируются свищи и абсцессы.

Острый пульпит постоянных зубов

Острый общий гнойный пульпит в постоянных зубах с несформированными корнями может быть представлен слабым, кратковременным болевым приступом. Боль носит йррадиирующий характер с короткими ре­миссиями, усиливается к вечеру и особенно ночью, а также при приеме пищи и горячей воды.

Клиническое течение пульпита молочных зубов характеризуется менее выраженной болевой реакцией, чем постоянных. Объясняется хорошим оттоком воспалительного экссудата из очага воспаления, но и тем, что в пульпе молочных зубов содержится меньшее количество нервных элементов, чем в постоянных зубах, следова­тельно, менее выражена болевая реакция на различные патогенные агенты, осо­бенно в период резорбции корней молочных зубов.

Болевые ощущения отсутствуют в зубах, в которых кариозные полос­ти расположены в трудно доступных для проникновения раздражителя участках зуба (апроксимальные поверхности), а также при значительных дегенеративных изменениях в пульпе. Интенсивность боли зависит от степени изменения пульпы. На ранних стадиях хронического воспаления пульпы болевые ощущения в пульпе выражены резче. По мере развития патологических изменений реакция ее на внешнее воздействие ослабевает. Могут быть боли и самопроизвольного характера. Они возникают при ухудшении условий для оттока экссудата. Возможность их по­явления надо учитывать при дифференциальной диагностике с острым пульпитом.

Процесс рассасывания корней молочных зубов протекает более активно в зу­бах с пораженной пульпой, чем со здоровой.

У детей хронический фиброзный пульпит в зубах с несформированными или рассасывающимися корнями может протекать при закрытой полости зуба, при сформированных корнях, при сильно истонченном дентине на дне кариозной полости. Перкуссия зуба не сопровождается болевой реакцией.