ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СПО РБ

Салаватский медицинский колледж

Учебная медицинская карта

стационарного больного

больного (Ф.И.О.)________________________________________________

Курировал(а) ____________________________________________________,

студент(ка) _______курса,________группы лечебного отделения СМК

при прохождении ПП по предмету «Терапия с курсом ПМСП»

на базе _______терапевтического отделения ГБ

САЛАВАТ

Предисловие к истории болезни.

Схема истории болезни предназначена для студентов лечебного отделения 3 курса медицинского колледжа. Она необходима для правильного усвоения материала программы пропедевтики внутренних болезней, терапии, эффективной работы у постели больного и в завершении курса – написания первой студенческой истории болезни.

Несмотря на все большую технизацию и инструментализацию обследования больных значение классических приемов диагностики – детального расспроса и последовательного тщательного исследования – остается незыблемым. Само владение этими приемами и их эффективное применение, с одной стороны, несомненно определяет профессиональную культуру врача, а с другой – создает ту особую доверительную атмосферу взаимодействия врача с больным, тот комплайнс, от которого во многом зависит успех лечения.

К сожаление, большинство ошибок, которые совершают студенты, проистекают из-за пренебрежения этими классическими методами исследования: больного опрашивают поверхностно, осматривают бегло и часто непоследовательно.

Предлагаемая схема истории болезни, выработанная полуторавековой практикой медицины, поможет избежать ошибок, особенно в самом начале трудного пути обучения.

Студенты 3 курса вполне естественно испытывает трудности в правильной записи в историю болезни получаемых ими у постели больного анамнестических данных объективного исследования, и первые истории болезни зачастую оказываются настоящими «скорбными листами» для преподавателя. Приводимый образец истории болезни поможет избежать многих неточностей, в первую очередь, семантически- стилистического характера.

Студенческая история болезни, в отличие от врачебной, завершается разделами «Обоснование диагноза» и «Патогенез симптомов», написание которых позволяет студенту утвердиться в правильности поставленного им диагноза, а преподавателю – в глубине знаний студента.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ Форма №003/У

Наименование учреждения __________________

СТРАХОВОЙ ПОЛИС №___________ п. индекс__________

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № ____________

стационарного больного

Дата и время поступления_______________________________________________________

Дата и время выписки__________________________________________________________

Отделение_____________________________________ палата № ______________________

Переведен в отделение__________________________________________________________

Проведено койко-дней__________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови__________________Резус-принадлежность____________________________

Побочные действия лекарств (непереносимость)____________________________________

_____________________________________________________________________________

название препарата, характер побочного действия

_____________________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество_______________________________________________________

_________________________________________ 2.Пол_______________________________

3. Возраст_______(полных лет; для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца - дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)__________________________

_____________________________________________________________________________

вписать адрес, указав для приезжих - область, район, населенный пункт.

_____________________________________________________________________________________

адрес родственников и № телефона

5. Место работы, профессия или должность________________________________________

_____________________________________________________________________________

для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, школы;

для инвалидов - род и группа инвалидности, ИОВ, да, нет (подчеркнуть)

6. Кем направлен больной_______________________________________________________

название учебного учреждения

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет; через_______ часов после

начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

8. Диагноз направившего учреждения_____________________________________________

_____________________________________________________________________________

9. Диагноз при поступлении_____________________________________________________

10. Диагноз клинический Дата установления

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Диагноз заключительный клинический

а) основной:________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

б) осложнение основного:____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

в) сопутствующий:__________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно

(подчеркнуть), всего ______ раз.

13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.

Название операции	Дата, час.	Метод обезболивания	Осложнения
1.
2.
3.

Оперировал_______________________________

14. Другие виды лечения________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

для больных злокачественными новообразованиями - 1. Специальное лечение: хирургическое (дистанционная гамма-терапия, рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамма-терапия, контактная гамма-терапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамма-терапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами; гормональными препаратами.

2. Паллиативное_______.3. Симптоматическое лечение.

15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности:

№__________ с ___________ по __________ №_________ с _________по____________

№__________ с ___________ по __________ № _________ с _________ по ___________

16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением переведен в другое учреждение_______________________________________

название учебного учреждения

Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла

после 28 недель беременности, роженица, родильница.

17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко

утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть).

18. Для поступивших на экспертизу - заключение___________________________________

_____________________________________________________________________________

19. Особые отметки____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

КСР_______________________________________T___________________

ФГ________________________________________рост_________________

Гинеколог__________________________________вес_________________

Педикулез____________________

Трахома______________________

Чесотка______________________

Тениаринхоз_________________

Гепатит______________________

« « 201 г. Подпись________________________

Лечащий врач ________________ Зав. отделением_____________________

подпись подпись