Работа с вич-инфицированными беременными женщинами

Для предупреждения отказов от новорожденных детей (вторая задача) был организован скрининг по выявлению проблемных случаев среди беременных, наблюдавшихся в Центре СПИД.

Анкетным скринингом были охвачены 182 беременные женщины. Прямые и косвенные признаки сиротства были выявлены у 99 беременных женщин. Одна женщина перешла из первой условной группы. Таким образом, во вторую целевую группу отобрали 100 ВИЧ-инфицированных беременных женщин. Им всем было предложено дородовое медико-социально-психологическое сопровождение.

Особое внимание уделялось формированию приверженности к приему химиопрофилактики в период беременности. Обсуждались затруднения, с которыми в этой связи сталкивались женщины. Слабая приверженность к антиретровирусным препаратам отмечалась у женщин с нежелательной беременностью. Перерывы в приеме профилактического лечения были характерны для наркозависимых пациенток, поэтому они в первую очередь нуждались в интенсивном наблюдении.

Психологи оказывали помощь женщинам, переживающим кризис в связи с получением во время беременности положительного теста на ВИЧ.

Для формирования поддерживающего окружения беременной женщине предлагалось пригласить на консультацию к психологу или социальному работнику своего мужа (партнера) и родственников.

Все беременные женщины – как сопровождаемые (100 человек), так и проходившие анкетный скрининг (182 человека) – были осведомлены о консультативных услугах на родильном отделении в Городской инфекционной больнице им. С.П. Боткина (ГИБ №30).

Обо всех проблемных случаях специалисты Центра СПИД сообщали социальным работникам ГИБ №30, которые встречались с этими женщинами на родильном отделении.

Из всех сопровождаемых в период беременности женщин двое все-таки отказались от своих детей.

В первом случае женщина родила своего 4-го ребенка. 3 ранее рожденных детей воспитывали ее родственники. Беременность была нежеланной. Женщина систематически употребляла наркотики, прервала лечение туберкулеза в больнице, не хотела ничего менять в своем образе жизни, рекомендации врачей игнорировала. По оценке гинеколога, инфекциониста и психолога оформление отказа от ребенка в родильном отделении являлось лучшим решением, то есть в пользу ребенка, чем, если бы он рос с матерью, которая не способна о нем заботиться.

Во втором случае отказ от ребенка был обусловлен страхом матери, что не сможет его содержать. Будучи одинокой, она уже воспитывала 2 маленьких детей. Помогала ей только ее мать. Случай остается в сопровождении, так как после закрепления за этой семьей социального работника из общественной организации «Инновация» женщина надеется вернуть своего 3-го ребенка.

Результаты работы с беременными и родильницами в родильном отделении гиб № 30 им. С.П.Боткина

В родильном отделении ГИБ № 30 социальные работники проводили анкетирование среди беременных женщин и рожениц с ВИЧ-инфекцией. Помимо непосредственного опроса женщин необходимые данные социальные работники получали из медицинской документации и бесед с медицинским персоналом.

Всего за год анкетированию были подвергнуты 240 женщин. Наибольшее количество женщин живут в гражданском браке – 99 человек (41,3%), 92 состоят в официальном браке (38,3%), 12,9% (31 человек) являются незамужними, 2,1% (5) – разведены, о семейном положении 13 женщин данных получить не удалось.

Большинство опрошенных женщин – 214 (89,2%) имеют близких родственников, но только 68,8% от общего числа могут рассчитывать на помощь этих родственников в воспитании ребенка.

Из 240 женщин 139 (57,9%) имели опыт употребления внутривенных наркотических средств, из них 76 продолжали употреблять наркотики во время беременности.

23,3% женщин имеют проблемы с жильем, 39,2% материально не обеспечены. 15,8% женщин когда-либо в прошлом имели конфликты с правоохранительными органами, при этом одна и во время беременности находилась в СИЗО, туда же была отправлена сразу же после родов.

Для большинства женщин (63,75%) рожденный ребенок был первым, у 31,25% уже есть дети, о 12 женщинах данных нет.

В зависимости от риска возникновения сиротства для удобства дальнейшей работы женщины были разделены на 4 группы (см. также рисунок 6):

– благополучные (группа I) – 75 человек;

– психологически дезадаптированные, стигма (группа II) – 24 человека;

– социально незащищенные (группа III) – 64 человека;

– наркопотребители активные (группа IV) – 77 человек.

Р и с у н о к 6

Распределение ВИЧ+ женщин в зависимости от риска отказов от детей

Как видно из рисунка 6, примерно равное количество женщин были в двух полярных группах – благополучные (31,3%) и наркопотребители, имеющие наибольшее количество проблем (32,1%). 10% женщин нуждаются в психологической помощи, а 26,7% в основном имеют социально-бытовые проблемы.

Критериями включения женщин в первую группу «Благополучные» – было отсутствие серьезных социальных, психологических проблем, эти женщины ни на одном из этапов сопровождения не высказывали намерения отказаться от ребенка. Средний возраст женщин этой группы составил 23,1±0,4 года с колебаниями от 18 до 33 лет.

Большинство женщин из этой группы состоят в браке (49 – 65,3%), еще 24 (32,0%) живут гражданским браком и только 2 женщин (2,7%) незамужем и не имеют сожителя. Подавляющее большинство женщин (92,0%), кроме того, имеют близких родственников и 81,3% рассчитывают на помощь родственников в воспитании ребенка.

55 женщин (73,3%) этой группы никогда не употребляли наркотики и инфицировались ВИЧ половым путем, из 26,7% употреблявших наркотики в прошлом ни одна не продолжила прием наркотических средств во время беременности.

Также большая часть женщин первой группы не имеют материальных проблем (76,0%) и обеспечены жильем (76,0%).

У 20,0% женщин уже есть дети, которые воспитываются в семье.

Таким образом, в первую группу входили женщины, которые обеспечены материально, могут рассчитывать на поддержку и помощь мужа и близких родственников, не являются наркопотребителями. Ввиду этого, закономерным представляется то, что 100% женщин этой группы наблюдаются в Центре СПИД и получали химиопрофилактику во время беременности. Отказов от ребенка в этой группе не зарегистрировано. Одна женщина выписана из отделения беременной, так как находилась там из-за угрозы прерывания беременности, из рожденных 74 детей 55 выписаны домой с мамой, остальные по состоянию здоровья переведены в различные детские городские больницы. Благополучные женщины в целом не нуждаются в дополнительном внимании медицинских и социальных работников по сравнению с ВИЧ-негативными, хотя дальнейшее сопровождение специалистами Центра СПИД необходимо для раннего выявления и решения проблем, которые могут возникнуть в таких семьях в связи с наличием ВИЧ-инфекции.

Вторую группу составили женщины, которые отличаются от таковых первой группы наличием психологических проблем (неготовность к материнству, трудность принятия диагноза, неосведомленность родственников о диагнозе, боязнь инфицирования ребенка, боязнь огласки диагноза и т.д.). Таких женщин было 24, средний возраст их составил 24±7 лет (от 18 до 31 года).

45,8% живут со своим половым партнером гражданским браком, примерно столько же (41,7%) состоят в законном браке, 3 (12,5%) – незамужем. Большинство женщин (83,3%) также надеются на помощь близких родственников в воспитании ребенка.

В этой группе большее количество женщин, чем в предыдущей (33,3%), имеют опыт употребления наркотиков, но во время беременности наркотики не применяли.

Хотя в целом материально-бытовые условия у женщин этой группы удовлетворительные, у 16,7% существует нехватка материальных средств, у 12,5% есть проблемы с жильем. У 87,5% рожениц других детей нет. 22 из 24 пациенток состоят на учете в Центре СПИД и 19 из них получали химиопрофилактику во время беременности, остальные не обращались за получением препаратов.

Одна женщина из этой группы также была выписана беременной, из 23 родившихся детей 16 выписаны домой с матерями, 7 переведены в другие больницы.

В отношении женщин и семей, относящихся к этой группе, наиболее актуальна работа психологов для снятия стигмы. Вероятно, результатом этой работы стало отсутствие отказов от детей в этой группе женщин, но двое женщин сомневаются, оставить ли ребенка у себя, если он окажется ВИЧ-инфицированным. Они, несомненно, требуют дальнейшего психологического и социального сопровождения.

Третья группа была представлена 64 женщинами, имеющие социально-бытовые проблемы. Среди них 13 женщин незамужние (20,3%), 18 официально замужем (28,1%), 30 (46,9%) живут гражданским браком, двое разведены, в отношении еще одной сведений не получено. В этой группе, также как и в предыдущих, большинство женщин рассчитывают на поддержку близких родственников в воспитании ребенка (83,3%). Среди представительниц этой группы уже 53,1% употребляли в прошлом наркотики и двое женщин продолжали их применение до 3 месяцев беременности, позже прекратили.

38 женщин из 64 (59,4%) не имеют собственного жилья, 48 человек (75,0%) не имеют собственных доходов и ощущают материальные нехватки.

20,3% опрошенных в прошлом имели конфликты с правоохранительными органами, в основном это были судимости по статьям, связанным с применением и распространением наркотиков. 39,1% женщин уже имеют детей.

Женщины, относящиеся к этой группе, нуждаются в социальном сопровождении, им выдавалась питательная смесь для кормления ребенка, оказывалась помощь по получению пластиковых карт на ребенка. В связи с наличием социальных проблем практически у всех женщин этой группы существовал риск отказа от ребенка. В 2 случаях отказ предотвратить не удалось. У одной женщины 29 лет, в прошлом наркоманки, имеющей судимость, отказ был обусловлен комплексом причин, среди которых состояние здоровья матери («продвинутая» стадия ВИЧ-инфекции), наличие ВИЧ-инфекции также и у отца ребенка (гражданского мужа), отказ родственников помогать в воспитании ребенка. Женщина передана социальным работникам Центра СПИД для сопровождения. Второй отказ написала женщина 23 лет, уже имеющая двоих детей, употреблявшая наркотики до беременности, не наблюдавшаяся в Центре СПИД и соответственно не получавшая химиопрофилактики, которой негде и не на что жить. Еще в одном случае женщина оформила временный отказ от ребенка до решения своих материальных проблем и восстановления утерянных документов.

Кроме упомянутых случаев высокий риск отказа существует еще у двух женщин этой группы, они также переданы специалистам Центра для дальнейшего сопровождения и предотвращения отказа.

38 женщинам была выдана питательная смесь для кормления ребенка на период до посещения ими педиатра Центра СПИД. 4 женщины выписаны из отделения до родов, у одной женщины родился мертвый ребенок, из 59 рожденных живых детей 41 выписаны домой с мамой, остальные переведены в детские больницы.

Наиболее неблагополучной, безусловно, являлась группа 4, в которые были включены женщины, активно употребляющие наркотики. Эта группа оказалась наиболее многочисленной (77 женщин), средний возраст их был несколько выше, чем в остальных группах – 25,3±0,4 лет (от 17 до 34 лет).

Лишь 19,5% женщин состоят в законном браке, 44,2% – в гражданском, 16,9% – незамужем, 3 (3,9%) – разведены, о 12 сведений нет.

Несмотря на то, что 80,5% пациенток имеют близких родственников, на их помощь в воспитании ребенка могут рассчитывать только 54,5% их.

Подавляющее большинство женщин этой группы (96,1%) активно употребляли наркотики во время беременности. Употребление наркотиков тесно связано с наличием материальных и социальных проблем. Так, 51,9% материально не обеспечены. 28,6% имели конфликты с правоохранительными органами. 42,9% матерей уже имеют детей.

В этой группе не удалось предотвратить отказы у 9 женщин. Из них только трое обращались во время беременности к гинекологу Центра СПИД и получали химиопрофилактику. Почти все уже имеют детей, хотя большинство из них сами детей не воспитывают. Еще одна женщина оформила временный отказ на ребенка (на 6 месяцев). Кроме того, 10 женщин ушли самовольно из отделения, бросив ребенка, на момент заполнения анкет было неясно, собираются ли они забирать ребенка домой. Понятно, что существует весьма высокий риск того, что они откажутся от ребенка. Лишь 11 детей, рожденных женщинами этой группы, были выписаны домой с мамой, остальные были переведены в другие больницы либо в связи с отказом от них матери, либо по состоянию здоровья (многие новорожденные имели абстинентный синдром и другие проблемы со здоровьем).

Работа с ВИЧ-инфицированными матерями

Социальные работники ГИБ №30 передавали в Центр СПИД сведения обо всех случаях риска для дальнейшего сопровождения и профилактики отказов от детей. Проводя оценочный скрининг на родильном отделении (в рамках осуществления 3-й задачи по проекту), социальные работники проводили индивидуальные консультации, информировали всех ВИЧ-инфицированных женщин об услугах Центра СПИД. Матерям выдавали буклеты с контактными телефонами и расписанием специалистов. Смысл этой работы заключался в инициировании своевременного обращения матери с ребенком к педиатрам для ранней (в течение первого месяца жизни) диагностики ВИЧ-инфекции у детей.

В свою очередь, педиатры Центра СПИД, проводя тщательный мониторинг всех случаев рождения детей от ВИЧ-инфицированных матерей в Санкт-Петербурге, обратились к социальным работникам проекта с просьбой выяснить ситуацию детей, которые ни разу не осмотрены педиатрам Центра после вызова (активный вызов по телефону или через участковых педиатров).

Т а б л и ц а 29

Проблемы ВИЧ-инфицированных женщин, имеющих детей, по результатам исследования в 2005 году (n = 155)

Одинокие матери	14%
Матери принимают ВААРТ*	21%
Переживают кризис в связи с ВИЧ	17 %
Матери злоупотребляют наркотиками, алкоголем	55%
У ребенка установлен диагноз ВИЧ-инфекция	13%
Девиантное поведение матери	9%
Угроза лишения родительских прав	4%
Проблема регистрации, утраты документов	4%

* ВААРТ – высоко активная антиретровирусная терапия

Результаты скрининга среди матерей с детьми (4-я целевая группа) показали, что нуждаются в поддержке и комплексной помощи со стороны проекта и Центра СПИД, то есть, имеют признаки риска социального сиротства для детей, 155 случаев.

60% опрошенных ВИЧ-инфицированных матерей не состоят в браке, но большинство из них проживает совместно с постоянными партнерами. По-настоящему одинокие матери составляют 14% от общего числа.

Более 70% матерей имеют опыт употребления психоактивных веществ. Активные потребители наркотиков составляют 52%, алкоголезависимые матери – 3%.

Основными причинами психологического кризиса для женщины является положительный тест на ВИЧ-инфекцию на поздней стадии беременности (трудности принятия диагноза) и выявление ВИЧ-инфекции у ребенка. В этот период снижается способность матери должным образом ухаживать за своим ребенком, она нуждается в интенсивной психологической поддержке до выхода из кризиса.

Сотрудники проекта в течение одного года смогли организовать интенсивное сопровождение (работу со случаем для решения комплекса проблем) с 92 семьями из 155 (что только на 60% удовлетворяет потребности данной целевой группы). Это обстоятельство указывает на важность распределения сил внутри команды сотрудников, а также на необходимость наращивания в Центре СПИД кадрового потенциала (в первую очередь, для усиления социальной работы).

Программа развивала сотрудничество с общественными организациями. 14 случаев (матерей с детьми) было передано в сопровождение организации «Центр Инновации» и 5 семей направлены в загородный центр «Возвращения» для совместной реабилитации матерей с детьми.

43 человекам из сопровождаемых 38 семей назначена ВААРТ. То есть, в некоторых семьях терапия назначалась матери или ребенку, а иногда мать и ребенок начинали лечение одновременно.

Особое значение проекта заключается в том, что была организована преемственность между условными группами (беременность – роды – материнство). Это можно видеть в таблице 30.

Т а б л и ц а 30

Охват целевых групп услугами проекта

♀ Группа 1 Женщины с высоким поведенческим риском	◙ Группа 2 Беременные женщины	☺ Группа 3 Роженицы 16 отделения ГИБ №30	☼ Группа 4 Матери с детьми + близкие родственники
Сопровождение: 30 женщин*	Скрининг: 182 случая.	Скрининг: 265 случаев	Скрининг: 207 случаев
*1 перешла во 2-ю группу	Риск не выявлен: 83 случая	Риск не выявлен: 102 случая	Риск не выявлен: 52 случая
10 переданы в НГО (реабилитация наркозависимых)	Сопровождение: 100 беременных (1 из 1-й группы)	В 9 случаях не удалось предотвратить отказы от детей (2 женщины сопровождались в период беременности, 6 – первичные)	Сопровождение: 92 случая. В т.ч. совместно с НГО: 19 случаев.
	93 случая переданы социальным работникам в родильном отделении ГИБ №30 (в 3 группу).
			В 92 сопровождаемых семьях с риском сиротства – 121 ребенок
		Требуется дальнейшее сопровождение: 154 случаев.
	Не родили к концу проекта: 7 женщин.
			2 ребенка умерли в стадии СПИДа
♀◙ Пересечение 1 и 2 группы – 1 случай
	◙☺Пересечение 2 и 3 группы – 176 случаев
		☺☼ Пересечение 3 и 4 группы – 79 случаев
			Нуждаются в комплексном сопровождении еще 61 семья
Всего подвергнуто скринингу и охвачено услугами проекта 429 случаев

Проект показал: чем раньше ВИЧ-инфицированная женщина получит помощь психолога или социального работника, тем быстрее формируется ее доверие к специалистам, необходимое для профилактического наблюдения и лечения во время беременности.

Для того чтобы женщина после родов могла вместе с ребенком (или даже всей семьей, включая отца ребенка) наблюдаться в Центре, созданы четыре удобные палаты «Мать и дитя» в стационаре Центра СПИД. Даже за один день родители и дети, находясь в комфортных условиях, могут пройти комплексное обследование и осмотр специалистов. Таким образом, удалось привлечь многих женщин с детьми своевременно проходить важные для их здоровья процедуры.

Если из-за болезни или по другим причинам женщина с ребенком (или детьми) не может приехать в Центр, то врач педиатр и социальный работник могут приехать к ним домой.

Т а б л и ц а 31

Услуги, оказанные участникам проекта по профилактике социального сиротства, при решении 1-4 задач

Услуги	Количество случаев	Доля от общего числа случаев
Психосоциальная диагностика (скрининг)	429	100%
Распространение информационных листов для целевой группы	429	100%
Комплексное обследование и консультирование в палате «Мать и дитя»	122	28%
Консультирование по вопросам наркомании; информирование о службах и организациях, оказывающих наркологическую помощь	164	38%
Консультирование по вопросам ВААРТ, формирование и контроль приверженности к лечению	45	10%
Кризисное психологическое консультирование	51	12%
Помощь в оформлении регистрации, восстановлении документов	22	5%
Выездной патронаж на дому	23	5%
Интенсивное длительное сопровождение семей с комплексом проблем	92	21%
Передача случаев в сопровождение общественным организациям («Центр Инновации», «Возвращение», «Врачи мира США», «Ночлежка»)	32	7%
Консультирование родственников по вопросам опекунства (при участии юриста)	25	6%

Формирование доверительных отношений со специалистами, комфортных условий для обследования всей семьи способствуют вовлечению ВИЧ-инфицированной женщины к участию в программе, а насыщение процесса динамического наблюдения разнообразными услугами для всей семьи приводит к сохранению контактов и продуктивному сотрудничеству, что, в свою очередь, улучшает качество жизни матери и ребенка.

Для оценки результатов проекта за год были разработаны 2 анкеты – для участников проекта и для сотрудников проекта.