6.2. Мониторинг вич-инфекции у детей 1-го года жизни (Guidelines for use of antiretroviral agents in pediatric hiv infection, 1999)

– лучшим маркером прогрессирования заболевания у детей может служить изменение процентного содержания, а не числа CD4, их следует определить как можно раньше после получения положительного результата тестирования на ВИЧ и затем каждые 3 месяца;

– результаты тестирования на РНК ВИЧ у перинатально инфицированных младенцев отличаются от результатов у взрослых. Высокий показатель вирусной нагрузки сохраняется у инфицированных детей в течение длительного времени, что отражает меньшую эффективность незрелой, но развивающейся иммунной системы в сдерживании репликации вируса и наличии большего числа клеток, чувствительных к ВИЧ;

– у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией количество копий РНК может снижаться даже без лечения в течение первых лет жизни, однако у большинства взрослых оно устойчиво сохраняется на высоких уровнях. Чтобы уменьшить степень влияния биологической вариабельности результатов анализов на клиническое ведение пациентов, нужно брать два исходных образца и использовать среднее от этих двух тестов для сравнения с последующими результатами.

Дополнительные клинико-лабораторные исследования

Дополнительные клинико-лабораторные исследования должны включать общий анализ крови и биохимические исследования крови, включая определение печеночных ферментов, амилазы, липазы, молочной дегидрогеназы и уровня иммуноглобулинов. Так как усиление репликации вируса нередко связано с развитием цитомегаловирусной инфекции в первые месяцы жизни ребенка, многие клиницисты рекомендуют проводить культуральное исследование мочи на цитомегаловирусы в течение первых 6 месяцев.

Выбор необходимых исследований для оценки состояния детей более старшего возраста определяется наличием соответствующих клинических данных. В частности, можно произвести исследование головного мозга (ядерный магнитный резонанс или компьютерная томография) для оценки ниличия или отсутствия атрофических изменений головного мозга, а при наличии соответствующих показаний – рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Оценка функций гуморального иммунитета у детей более старшего возраста может быть проведена путем определения титров антител после иммунизации. Клеточный иммунитет можно оценить с помощью внутрикожных аллергических тестов или путем постановки лимфопролиферативных тестов in vitro.

6.3. Показания к назначению антиретровирусной терапии

Всем детям с ВИЧ-инфекцией рекомендуется начинать лечение как можно раньше, хотя пока что имеется недостаточно данных по поводу эффективности раннего назначения комбинации антиретровирусных препаратов у детей. В то же время, имеются очень существенные данные, касающиеся динамики вирусной репликации во время первичной виремии у взрослых. Целесообразность назначения ранней терапии заключается в том, что быстрое начало агрессивной антиретровирусной терапии может защитить иммунную систему ребенка, снизить распространение вируса, понизить концентрацию вирусов в организме и способствовать улучшению клинического исхода.

Дополнительные рекомендации по лечению ВИЧ-инфицированных детей включают: лечение всех ВИЧ-инфицированных детей с клиническими симптомами ВИЧ-инфекции (клинические категории А, В или С) или с признаками, доказывающими наличие иммунологической недостаточности (иммунологическая категория 2 или 3) независимо от возраста ребенка или показателей вирусной нагрузки.

Если принято решение о начале лечения, то антиретровирусную терапию нужно начинать как можно раньше в следующих ситуациях:

– уровни РНК ВИЧ высокие или повышаются (увеличение в 5 раз для детей младше 2 лет);

– абсолютное количество клеток CD4+ или их процентное содержание быстро снижается до второй иммунологической категории;

– развиваются клинические симптомы инфекции;

– вирусная нагрузка превышает 100 тыс. копий РНК ВИЧ в 1 мл;

– у детей старше 30 месяцев уровни РНК ВИЧ такие, при которых рекомендуется лечение ВИЧ+ взрослых (больше 10000 копий/мл).

Показания к началу антиретровирусной терапии должны обсуждаться с теми, кто обеспечивает уход за младенцами с учетом приверженности терапии, соблюдения режима лечения и возможности его обеспечения.