4.2.3. Побочные эффекты антиретровирусной терапии

Выделяют классоспецифические побочные эффекты (характерные для класса препаратов) и характерные для конкретных препаратов в составе класса.

Классоспецифические побочные эффекты НИОТ: гиперлактатемия с возможным стеатозом печени, в редких случаях – липодистрофия.

Классоспецифические побочные эффекты ИП – расстройства ЖКТ, гиперлипидемия, липодистрофия, снижение чувствительности периферических тканей к инсулину. Метаболические нарушения, вызванные ИП, коррелируют с продолжительностью их приема. Нарушения липидного обмена могут являться фактором риска в развитии сердечно-сосудистых заболеваний.

Подходы к снижению побочных эффектов АРТ: выбор комбинаций препаратов с минимальными побочными эффектами, оптимизация доз препаратов (использование мониторинга), возможность перерыва в лечении, более поздние сроки начала терапии или поочередное назначение разных схем, использование новых, менее токсичных препаратов или менее токсичных лекарственных форм.

Использование ингибиторов протеазы привело к возникновению синдрома липодистрофии, который характеризуется перераспределением жировых отложений: потерей жировой клетчатки в области лица и отложением жира в области живота и шеи (горб «Буффало») с увеличением груди, а также диабетом и риском кардиоваскулярных заболеваний. Ингибиторы обратной транскриптазы в меньшей степени причастны к этому синдрому.

Симптомы не являются основанием для отмены ингибиторов протеазы. Следует решить вопрос о переводе на эфавиренц или назначить ингибитор протеазы атазанавир, который не вызывает липополидистрофии и даже способен корригировать синдром.

4.2.4. Резистентность при вич-инфекции

Резистентность является результатом изменения участка связывания ингибитора с белком-мишенью. Типы резистентности в зависимости от метода определения: фенотипическая определяется способностью ВИЧ расти при высоких концентрациях АРВП, генотипическая выражается как изменения нуклеотидной последовательности гена, кодирующего вирусный белок, являющийся мишенью действия АРВП, «виртуальный фенотип». Первичные мутации являются специфическими по отношению к АРВП и снижают чувствительность вируса не менее, чем в 4 раза, вторичные мутации способствуют селекции штаммов вируса, имеющих в своем геноме первичные мутации.

Тест на определение резистентности позволяет значительно повысить эффективность лечения, назначенного на основе его результатов. Общепринята необходимость определения резистентности вируса к АРВП у больных, получавших антиретровирусную терапию (особенно две и более схем). Однако, возможность инфицирования резистентными штаммами вируса требует постановки теста уже при составлении первой схемы. Основным способом борьбы с появлением и селекцией резистентных штаммов является надежное подавление репликации вируса.

Генотипические методы определения резистентности являются менее дорогостоящими и более быстрыми (и, соответственно, используются более широко), однако интерпретация информации, которую получают с их помощью, довольно сложна. Дело в том, что точное воздействие каждой мутации на чувствительность к лекарственному препарату неоднозначно, поскольку при наличии нескольких мутаций важно взаимодействие между ними. Даже когда присутствует одиночная мутация, ее фенотипическое проявление в виде резистентности может быть неполным.

Для решения таких проблем компания Virco разработала концепцию и метод определения «виртуального» фенотипа ВИЧ, которая позволяет более надежно предсказывать фенотипическую резистентность на основании имеющихся генотипических данных. Метод, предлагаемый Virco, заключается в использовании базы данных по образцам ВИЧ, для которых чувствительность была определена на основании фенотипического анализа и для которых имеются также данные по генотипу. Сравнение мутаций в образце ВИЧ, полученном от больного, с базой данных позволяет определить «виртуальный» фенотип ВИЧ для каждого АРП.