Рекомендации, связанные с резистентностью к антиретровирусным препаратам и тестированию беременных женщин на резистентность

– Всем беременным женщинам должна предлагаться высокоактивная антиретровирусная терапия, чтобы максимально супрессировать вирусную репликацию, уменьшить риск перинатальной трансмиссии и минимизировать риск развития вирусной резистентности.

– Женщинам, которым комбинированная противовирусная терапия не обязательна (РНК ВИЧ < 1000 копий/мл) и которые хотят ограничить применение антиретровирусных препаратов во время беременности, должна предлагаться монотерапия в режиме трехкомпонентной профилактики зидовудином (или, в исключительных обстоятельствах, два нуклеозида). В такой ситуации развитие резистентности должно быть минимизировано ограниченной вирусной репликацией (предполагая, что уровень РНК ВИЧ остается низким) и ограниченным временем применения зидовудина. Монотерапия зидовудином не подавляет репликацию ВИЧ до неопределяемого уровня в большинстве случаев и имеется теоретическое предположение, что такая терапия может быть выбрана для зидовудин резистентных вирусных вариантов, потенциально ограничивая будущие позиции терапии; эти вопросы должны обсуждаться у беременных женщин.

– Рекомендации по тестированию на резистентность беременных ВИЧ-инфицированных женщин такие же, как для небеременных пациентов: острая ВИЧ инфекция, вирусологическая неудача или недостаточное подавление вируса после начала антиретровирусной терапии, или высокая вероятность наличия резистентного вируса, основанная на преобладании в популяции или характеристике источника.

– Женщины, которые имеют анамнез предполагаемой или документированной резистентности к зидовудину

Глава 6. Диагностика и лечение вич-инфекции у детей первого года жизни

6.1. Критерии постановки диагноза у детей 1 года жизни

В 1985 году Всемирная Организация Здоровья выделила критерии, которые позволяют предполагать наличие СПИДа у детей, к ним относятся:

– потеря веса,

– хроническая диарея более месяца,

– пролонгированная лихорадка более месяца,

– малые знаки, такие как генерализованная лимфоаденопатия,

– орофарингеальный кандидоз,

– персистирующий кашель,

– генерализованный дерматит,

– подтвержденная ВИЧ у матери.

Согласно последним рекомендациям вирусологические тесты рекомендуется проводить в 1 месяц и всем детям к 6 месяцам. Это четко подтверждает диагноз ВИЧ инфекции.

Позитивный вирусологический тест (ВИЧ культура ДНК или РНК в ПЦР) указывает на возможное наличие ВИЧ инфекции и должно быть подтверждено повторными тестами у младенцев к 48 часам, 1 или 2 месяцам жизни и далее в возрасте 3 и 6 месяцев.

ВИЧ ДНК ПЦР – предпочтительный диагностический тест у младенцев. Дети с негативными результатами в первые 48 часов обследуются повторно в возрасте 14 дней. Если и в этот период она отрицательна, ПЦР повторяют через один месяц, затем два месяца жизни. При отрицательных результатах ПЦР ее повторяют в 3 и 6 месяцев жизни. Два или более отрицательных результата исследования на ВИЧ антитела, выполненные к 6 месяцам с интервалом в 1 месяц между исследованиями, также могут быть использованы для исключения ВИЧ инфекции у детей без клинических данных. ВИЧ инфекция может быть надежно исключена, если ВИЧ антитела при отсутствии гипогаммаглобулинемии не выявляются к 18 месяцам, нет клинических и вирусологических данных.

Т а б л и ц а 11

Критерии постановки диагноза ВИЧ-инфекции у детей

(Европейский центр по эпидемиологическому мониторингу СПИДа, 1995)

Инфекционный статус	Критерии
ВИЧ-инфицированный ребенок	1. Ребенок моложе 18 мес., у которого выявлены антитела к ВИЧ или он рожден ВИЧ-позитивной матерью, а также получены положительные результаты (но не исследование пуповинной крови) в 2 независимых исследованиях одного или нескольких тестов по выявлению ВИЧ: – Выявлен антиген ВИЧ р24, – Отмечена положительная ПЦР, – Получена культура ВИЧ. 2. Ребенок 18 мес. и старше, рожденный от ВИЧ-серопозитивной матери или получивший переливание крови или кровепродуктов, или с другим установленным путем передачи (включая половой контакт и т.п.), если у него многократно обнаруживаются антитела к ВИЧ, в том числе в подтверждающих тестах, или его состояние соответствует критериям пункта 1.
Неопределенный статус	Имеется риск перинатальной передачи, но нет вышеперечисленных критериев инфицированности, и при этом ребенок: 1. Серопозитивен в ИФА и в подтверждающем тесте и ему нет 18 месяцев к моменту исследования; 2. Рожден от инфицированной матери, но нет данных о результатах обследования ребенка на антитела к ВИЧ.
Ребенок не инфицирован	Ребенок родился от серопозитивной матери, при этом у него: 1. Документированы 2 или больше негативных исследования на определение антител к ВИЧ в ИФА в возрасте от 6 до 18 мес. или 1 негативный результат в возрасте 18 мес. и старше; 2. Нет других лабораторных свидетельств инфекции (2 положительных тестов на обнаружение вируса, если они проводились); 3. Нет болезней, свидетельствующих о развитии СПИДа.
Если ВИЧ-инфицированная женщина будет кормить своего неинфицированного внутриутробно или в родах ребенка грудью или своим грудным молоком, то ребенок может инфицироваться при грудном вскармливании.

Т а б л и ц а 12

Тесты для диагностики ВИЧ инфекции у новорожденных и детей первого года по материалам «Children`s Hospital AIDS Program New Jersey Medical School» (Рахманова А.Г., 1996)

Тесты	Их оценка
ВИЧ культура	Специфичный высокоинформативный тест
АнтиВИЧ IgG	Положительный результат в первые 9 мес. (ИФА, иммуноблот) может быть связан с материнскими антителами
р-24 антиген	Специфичность около 65%
АнтиВИЧ IgM	Специфичность та же
ПЦР	Высокоспецифична и чувствительна позже 2 месяцев жизни
Анти-ВИЧ IgA	Высокочувствительный тест, но не в первые 2-3 месяца жизни
Поликлональная гипергаммаглобулинемия	С первых месяцев жизни, не специфична
Лейкопения, тромбоцитопения	С первых месяцев жизни, не специфична
Уменьшение СD4 Т-лимфоцитов и соотношения СD4/СD8	С первых месяцев жизни, не специфична

В норме число CD4+ Т-лимфоцитов у детей значительно выше, чем у взрослых. Количество Т-клеток у детей становится таким же, как у взрослых примерно к 6-летнему возрасту. Количество клеток CD4+ и их деление на популяции может быть использовано в качестве суррогатного маркера прогрессирования ВИЧ-инфекции; этот показатель необходимо определить до начала любой антивирусной терапии. Глубокие изменения в составе и количестве CD4-клеток в течение первого года жизни характеризуют быстрое прогрессирование ВИЧ-инфекции и указывают на необходимость немедленно начинать проведение высокоактивной антиретровирусной терапии.

Определить количество свободных вирусных частиц в плазме крови можно с помощью ПЦР на РНК ВИЧ. Для этого могут быть использованы различные методы. Поскольку каждый из этих методов имеет различный порог чувствительности, а также обладает определенной специфичностью, их следует применять постоянно как мониторинг вирусной нагрузки для определения эффективности проводимой терапии у каждого конкретного больного.