Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
ВИЧ СПИД и дети. Рохманова А.Г., 2007.doc
Скачиваний:
19
Добавлен:
02.11.2018
Размер:
3.74 Mб
Скачать

Мать: ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество матери или лица, заменившего ее, и дата рождения)

Отец: _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество отца или лица, заменившего его, и дата рождения)

Ребенок (дети): ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка и дата рождения)

_________________________________________________________________________

1

Контактный телефон

2

Адрес проживания семьи

3

Начало сопровождения

Месяц …………………………. Год …………………

4

Конец сопровождения

Месяц …………………………. Год …………………

5

Кем семья направлена в

проект

6

Приоритетная

проблематика

  1. риск отказа от ребенка

  2. текущее употребление наркотиков

  3. физическое состояние, требующее лечения

  4. психологический кризис

  5. угроза заключения под стражу одного из родителей

  6. ситуация острого кризиса в отношениях с близкими

  7. наличие проблем, связанных с воспитанием ребенка с R75

  8. подготовка к АРВ-терапии

  9. риск разрушения приверженности к наблюдению и лечению

  10. другое ……………………………………………………………………..

99 нет сведений

7

ВИЧ-статус членов семьи

  1. оба родителя «положительные»

  2. один из родителей «положительный»

  3. ребенок «положительный»

99 другое ……………………………………………………

8

Брак

  1. зарегистрирован

  2. не зарегистрирован

  3. оформлен развод

  4. другое ………………………………………………….

99 нет сведений

9

Совместное проживание

с кем-либо

  1. одинокая мать с ребенком (детьми)

  2. одинокий отец с ребенком (детьми)

  3. мать, отец и ребенок (дети)

  4. мать, отец, ребенок и родственники матери

  5. мать, отец, ребенок и родственники отца

  6. другое …………………………….

99 нет сведений

10

Стабильные жилищные

условия

  1. да

  2. нет

3 нет четкой определенности

99 другое

11

Ответственность за

семью каждого из

родителей (социальные

роли)

12

За кем закреплена опека

над ребенком

13

Кто воспитывает ребенка (детей) - актуальная жизненная ситуация)

  1. одна (один) …………………………………………………..

  2. совместно ………………………………………………….

  3. Родители не участвуют, так как ………………………

  4. Другое …………………………………………………………..

99 нет сведений

\14

Основное финансовое

обеспечение семьи

1 зарплата

2 пособие ………………………

3 помощь со стороны родственников

4 другое …………………………..

99 нет сведений

15

Терапевтический план

Дата:

16

Коррекция плана

Дата:

17

Специалист