1.2. Основные понятия и дефиниции, используемые в системе медико-социальной помощи населению

Опираясь на существующее законодательство, следует определиться с рядом понятий, используемых в системе медико-социальной помощи населению, в том числе:

ребенок – лицо до достижения им возраста 18 лет (в нашем исследовании границами детского возраста считался период от 0 до 15 лет);

дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации, – дети, оставшиеся без попечения родителей; дети-инвалиды; дети, имеющие недостатки в психическом и (или) физическом развитии; дети – жертвы вооруженных и межнациональных конфликтов, экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий; дети из семей беженцев и вынужденных переселенцев; дети, оказавшиеся в экстремальных условиях; дети – жертвы насилия; дети, отбывающие наказание в виде лишения свободы в воспитательных колониях; дети, находящиеся в специальных учебно-воспитательных учреждениях; дети, проживающие в малоимущих семьях; дети с отклонениями в поведении; дети, жизнедеятельность которых объективно нарушена в результате сложившихся обстоятельств и которые не могут преодолеть данные обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи;

социальная адаптация ребенка – процесс активного приспособления ребенка, находящегося в трудной жизненной ситуации, к принятым в обществе правилам и нормам поведения, а также процесс преодоления последствий психологической или моральной травмы;

социальная реабилитация ребенка – мероприятия по восстановлению утраченных ребенком социальных связей и функций, восполнению среды жизнеобеспечения, усилению заботы о нем;

социальные службы для детей – организации независимо от организационно-правовых форм и форм собственности, осуществляющие мероприятия по социальному обслуживанию детей (социальной поддержке, оказанию социально-бытовых, медико-социальных, психолого-педагогических, правовых услуг и материальной помощи, социальной реабилитации детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, обеспечению занятости таких детей по достижении ими трудоспособного возраста), а также граждане, осуществляющие без образования юридического лица предпринимательскую деятельность по социальному обслуживанию населения, в том числе детей;

социальная инфраструктура для детей – система объектов (зданий, строений, сооружений), необходимых для жизнеобеспечения детей, а также организаций независимо от организационно-правовых форм и форм собственности, которые оказывают социальные услуги населению, в том числе детям, и деятельность которых осуществляется в целях обеспечения полноценной жизни, охраны здоровья, образования, воспитания, развития детей, удовлетворения их общественных потребностей.

Федеральным законом от 10.12.95 195ФЗ «Об основах социального обслуживания населения в РФ» дано определение понятия «Трудная жизненная ситуация» (ТЖС)  это ситуация, которая либо объективно нарушает жизнедеятельность гражданина, либо субъективно воспринимается им как сложная и не может быть преодолена ими самостоятельно.

Федеральный закон «Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних» дает понятие «семья, находящаяся в социально опасном положении – это семья, имеющая детей, находящихся в социально опасном положении, а также семья, где родители или законные представители несовершеннолетних не исполняют обязанностей по их воспитанию, обучению или содержанию и (или) отрицательно влияют на их поведение либо жестоко обращаются с ними». Очевидно, что эта категория семей – лишь одна из разновидностей семей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

Федеральный закон от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (с изм. и доп. от 30 декабря 2001 г., 10 января 2003 г.) определяет следующие понятия:

санитарно-эпидемиологическое благополучие населения – состояние здоровья населения, среды обитания человека, при котором отсутствует вредное воздействие факторов среды обитания на человека, и обеспечиваются благоприятные условия его жизнедеятельности;

среда обитания человека (среда обитания) – совокупность объектов, явлений и факторов окружающей (природной и искусственной) среды, определяющих условия жизнедеятельности человека;

факторы среды обитания – биологические (вирусные, бактериальные, паразитарные и иные), химические, физические (шум, вибрация, ультразвук, инфразвук, тепловые, ионизирующие, неионизирующие и иные излучения), социальные (питание, водоснабжение, условия быта, труда, отдыха) и иные факторы среды обитания, которые оказывают или могут оказывать воздействие на человека и (или) на состояние здоровья будущих поколений;

вредное воздействие на человека – воздействие факторов среды обитания, создающее угрозу жизни или здоровью человека либо угрозу жизни или здоровью будущих поколений;

благоприятные условия жизнедеятельности человека – состояние среды обитания, при котором отсутствует вредное воздействие ее факторов на человека (безвредные условия) и имеются возможности для восстановления нарушенных функций организма человека.

Согласно документам ВОЗ абсолютная нищета – это отставание дохода от определенного нормативного порогового значения (черта абсолютной бедности), при таком доходе обычно удается удовлетворять лишь основные физиологические и социальные потребности. Низкий доход – нестабильные доходы возле или чуть выше черты абсолютной бедности; к домохозяйствам с низким уровнем доходов могут быть также причислены и семьи с доходом несколько ниже черты бедности. Структура потребления всех этих домохозяйств вынужденно отличается от той структуры потребления, которая превалирует в обществе; они не принимают полного участия в жизни общества. Относительная нищета – разрыв между доходом индивидуума и превалирующим стандартом дохода и потребления в обществе, независимо от абсолютного уровня дохода индивидуума. Показатель относительной нищеты обычно устанавливается на уровне 40-50% от среднего или усредненного душевого дохода. Субъективная нищета – неадекватность дохода индивидуума по его собственной оценке.

Медико-социальные потребности детского населения в области здоровья включают в себя:

1. Дородовый уход и правильное питание.

2. Адекватное качество услуг здравоохранения.

3. Достаточное и адекватное снабжение медикаментами и т.д.

4. Профилактические медико-санитарные услуги:

– иммунизация;

– регулярный медицинский и зубоврачебный контроль;

– консультации по вопросам питания, поддержания физической формы и здорового образа жизни;

­– консультации по вопросам безопасной половой жизни;

– консультации по алкоголизму и наркомании.

5. Лечение хронических и нехронических болезней.

6. Уход за инвалидами.

7. Поддержание физического, психического и эмоционального здоровья.

Под социально незащищенной семьей, воспитывающей ребенка (СНЗ), понимается семья, которая в конкретный момент испытывает потребность в реальной социальной защите и направленной медико-социальной помощи, поскольку она находится в объективно сложившейся трудной жизненной ситуации, препятствующей исполнению социальной функции членов семьи и физическому и психосоциальному развитию ребенка.

Это семьи с повышенной иждивенческой нагрузкой, в том числе: 1) семьи с инвалидом, в том числе с ребенком инвалидом; 2) многодетные; 3) неполные семьи; 4) семьи безработных и малообеспеченных; 5) военнослужащих; 5) беженцев; 6) семьи с проблемными членами и деструктивными взаимоотношениями членов; 7) прочие социально уязвимые семьи.

Социально незащищенные семьи с ребенком делятся на категории в зависимости от параметра, действующего в семье.

Малообеспеченная семья – это семья с низкими денежными доходами на одного члена (в 1,5 – 2 раза ниже 40% отметки среднедушевого денежного дохода, складывающегося в целом по России на момент исследования). Денежные доходы включают оплату по труду, премии, постоянные надбавки к зарплате, пенсии, пособия и стипендии, поступления от продажи продуктов сельского хозяйства и ремесленной продукции. Денежные расходы включают расходы на покупку товаров и оплату услуг, обязательные платежи и разнообразные взносы.

Многодетная семья – семья, воспитывающая помимо конкретного ребенка еще двоих или более детей;

Неполная семья – семья, в которой:

а) мать одна воспитывает ребенка (детей): мать-одиночка, разведенная, потеря кормильца;

б) отец, один воспитывающий ребенка (детей): разведенный, потеря брачного партнера;

в) прародители, воспитывающие детей, брошенных или оставленных без попечения родителей.

Семья безработных – это семья, где оба или один из родителей в рассматриваемый период: 1) не имели работы (доходного занятия); занимались поиском работы, то есть обращались в государственную или коммерческую службу занятости; 2) помещали объявления в печати, непосредственно обращались к администрации предприятия (работодателю), использовали свои личные связи и т.д. или предпринимали шаги к организации собственного дела; 3) были готовы приступить к работе. При отнесении к безработным учитывается соблюдение всех трех критериев. Учащиеся, студенты, пенсионеры и инвалиды учитываются в качестве безработных, если они занимались поиском работы и были готовы приступить к работе.

Семья военнослужащего – это семья, где:

а) отец ребенка (детей) – исполняет воинскую повинность (срочная служба);

б) отец ребенка (детей) – служит в армии РФ по контракту.

Семья с инвалидом – это семья, в которой:

а) воспитывается несовершеннолетний ребенок – инвалид;

б) инвалид – родитель;

в) инвалид – пожилой человек, проживающий в семье с ребенком.

Семья, покинувшая деструктивный район проживания – это семья, которая имеет статус «беженцев» или «вынужденных переселенцев».

Проблемная семья – это семья, в которой:

а) мать или отец ребенка являются наркозависимыми личностями;

б) другие члены семьи наркозависимые личности;

в) мать ребенка злоупотребляет алкоголем или имеет другие элементы асоциального поведения (например, проституция);

г) кто-либо из членов семьи злоупотребляет алкоголем (мать исключена);

д) у членов семьи отмечены другие формы девиантного поведения (пребывание в пенитенциарных учреждениях, случаи токсикомании в семье, разового употребления наркотиков, случаи самоубийств;

е) кто-либо из членов семьи страдает тяжелым соматическим, инфекционным или психическим заболеванием.

Семья с деструктивными взаимоотношениями – это семья, где:

1) отмечены агрессия, насилие, затяжные конфликты, в том числе отмечен один из типов семейной дезорганизации:

– деструкция – отсутствие у членов взаимопонимания, солидарности в решении важных жизненных проблем;

– ригидная псевдосолидарная семья – безоговорочное доминирование одного из членов семьи с зависимым и пассивным положением других, отсутствие эмоциональной теплоты во взаимоотношениях ее членов;

2) отчуждение, характеристиками отчуждения как параметра социальной незащищенности являются:

– отсутствие должного внимания членов семьи друг к другу, в особенности матери по отношению к ребенку (беспризорность, медицинская и педагогическая запущенность ребенка);

– педагогически неоправданное, несправедливое отношение к ребенку, непостоянство, непредсказуемость поступков отдельных членов семьи;

– деспотичность родителей по отношению к детям, жестокость отношений и семейных правил, случаи избиения членами семьи матери и/или ребенка, случаи физического наказания ребенка, несоизмеримого с его проступком и др.);

3) находится на грани развода, то есть чрезмерно обострены конфликты, назрел уход одного из родителей ребенка, но юридические документы, подтверждающие развод, еще не оформлены и родители проживают совместно.

Семья, проживающая в неудовлетворительных (плохих) бытовых условиях – это семья, которая состоит на учете в жилищном комитете как нуждающаяся в улучшении жилищных условий, то есть семья обеспечена жилой площадью по санитарно-гигиеническим требованиям, соответствующим нормам общежития, и/или семья проживает непосредственно в общежитии, и/или по субъективной оценке независимых экспертов, качество жилья не соответствует потребностям ребенка по его содержанию и воспитанию (например, грубое нарушение санитарно-гигиенических норм содержания жилища).

Семья с социальной незащищенностью по возрастным параметрам родителей – это семья, в которой:

а) родители ребенка (или только мать) не достигли совершеннолетия;

б) данный ребенок-первенец родился у родителей в возрасте 35 лет и старше (или только у матери).

Молодые семьи – это семьи, характеризующиеся рядом особенностей, в том числе тем, что родители ребенка (или только мать) относятся к категории учащихся, студентов, курсантов, или стаж совместного проживания биологических родителей меньше возраста ребенка, или стаж проживания ребенка с отчимом менее года.

Семья с нарушением функций – это семья с деструктивным типом реагирования на жизненные обстоятельства, с сексуальной дисгармонией супругов, осознанной или неосознанной неудовлетворенностью семейной жизнью, неумением выполнять хозяйственные или родительские роли.

Интенсивность социальной напряженности в семье определялась по значимости и накоплению параметров, характеризующих семью как социально незащищенную для удовлетворения физических, эмоциональных, социальных потребностей и потребностей в области развития ребенка. По интенсивности социальной напряженности семьи делились на следующие группы.

1. Семья с максимальной выраженностью социальной напряженности – это семья, в которой ребенок воспитывается в условиях физической и/или психологической депривации со стороны матери. Мать не способна, не может или не хочет обеспечить защиту прав своего ребенка. Это может быть связано с употреблением ею или кем-либо из членов семьи наркотиков; алкоголизм матери; девиантные формы поведения матери (частая смена сексуальных партнеров, занятие проституцией; отсутствие должного внимания матери к ребенку – беспризорность, медицинская и педагогическая запущенность ребенка); педагогически неоправданное, несправедливое отношение к ребенку, непостоянство, непредсказуемость поступков членов семьи; жестокость отношений и семейных правил, случаи физического наказания, несоизмеримого с поступком ребенка и др.

2. Семья с высокой социальной напряженностью – это семья, в которой присутствуют изолированно или в сочетании следующие параметры социальной незащищенности: малая обеспеченность, многодетность, отсутствие одного или обоих родителей, наличие безработных, военнослужащих, инвалидов, проблемных членов семьи, деструктивные формы взаимоотношений между супругами, статус беженцев или покинувших деструктивный район, неудовлетворительные бытовые условия.

3. Семья с умеренной социальной напряженностью – это семья, в которой изолированно присутствуют параметры социальной незащищенности, связанные с возрастными характеристиками родителей ребенка, с особыми формами молодых семей.

Запущенность детей в медицинском отношении – это неоказание медицинской помощи детям, страдающим хроническими заболеваниями, поддающимися лечению.

Под категорию запущенности подпадают не только дети с хроническими заболеваниями, которые родители отказываются или не позволяют лечить, но и несчастные случаи (по недосмотру родителей), особенно если они касаются детей в возрасте до 3 лет. К наиболее серьезным случаям относятся гипернатриевая дегидратация, обусловленная ограничением питья, гипонатриемия в результате обильного потребления ребенком воды, гипотермия при наказании ребенка холодной ванной, умышленное удушение, ограничение движений ребенка и т.д.

Индекс запущенности детей в медицинском отношении рассчитывается как доля детей с хроническими заболеваниями, обратившихся за помощью в ЛПУ более чем через год от появления первых симптомов заболевания от числа всех детей с хроническими заболеваниями, обратившихся за медицинской помощью.

Эмоциональная запущенность – это результат пренебрежения детьми. Диагностическими критериями могут служить выраженная психопатология у ребенка и отказ от его лечения. Из других видов запущенности следует отметить отсутствие присмотра, что приводит к несчастным случаям, которые и являются поводом обращения за медицинской помощью.

Трудности, стоящие перед учреждениями здравоохранения при работе с детьми из социально незащищенных семей потребовали дополнительных разъяснения, уточняющих основные приоритеты. Было опубликовано служебное письмо МЗ Российской Федерации «О защите прав детей в учреждениях системы здравоохранения» от 04.04.2000 № 2510/3623-32, в котором говорится о системе мер по защите прав ребенка в рамках медицинского обслуживания: 1) изучение жизнедеятельности семей, имеющих детей; выявление неблагополучных, многодетных, малообеспеченных семей; 2) оказание совместно с органами образования и социальной защиты населения помощи детям из неблагополучных семей по медицинскому обеспечению, содействию устройству их в дошкольные и другие образовательные учреждения; выявление детей, страдающих от жестокого обращения родителей (лиц, их заменяющих), детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, и своевременная передача сведений в органы внутренних дел, опеки и попечительства; 3) совместное с органами опеки и попечительства, внутренних дел, прокуратуры, судебными органами обеспечение правовой помощи и защиты детей, вплоть до изъятия детей из семей, лишения родителей родительских прав, взыскания алиментов, оформления социальных пенсий и пособий, устройства детей в интернатные учреждения, передачи их под опеку (попечительство), на усыновление, в приемные семьи, защиты их личных и имущественных прав; 4) работа по профилактике вредных привычек среди детей и родителей, формированию здорового образа жизни. Дополнительно указано, что стационары (родовспомогательные учреждения и детские больницы (отделения)) обеспечивают медицинскую помощь детям, в т.ч. детям-сиротам; диагностику состояния здоровья по медицинским показаниям в необходимых объемах и должного качества; своевременное устройство детей в дома ребенка, приюты, детские дома и дома-интернаты (после определения социального статуса ребенок может находиться в стационаре только по медицинским показаниям).

Девиантное поведение – совершение поступков, противоречащих принятым в обществе правовым или нравственным нормам.

Социализация – процесс становления личности, усвоения индивидом образцов поведения, психологических механизмов, социальных норм и ценностей, необходимых для успешного функционирования в обществе.

Фактор риска (risk factor) – особенность организма или внешнее воздействие, приводящее к увеличению риска возникновения заболевания или иному неблагоприятному исходу.

Теоретически воздействия факторов риска всегда предшествуют возникновению заболевания. Существует несколько способов описания воздействия факторов риска: наличие фактора воздействия, действующая «доза», общая накопленная «доза», продолжительность воздействия. Несмотря на то, что многие из этих количественных показателей могут быть вычислены один из другого, некоторые из них демонстрируют связь между «дозой» и эффектом, в то время как для других эта связь отсутствует. Выбор адекватного показателя интенсивности воздействия фактора риска основывается на знании эффекта воздействия и патогенеза болезни.

Если некоторое воздействие быстро и с высокой вероятностью приводит к определенному заболеванию, то это воздействие является фактором риска для данного заболевания. Однако заболеваемость и смертность в большей степени обусловлены хроническими болезнями, для которых связь между воздействием фактора риска и развитием заболевания носит не столь явный характер. Поэтому врач, каким бы проницательным он не был, не может оценить риск на основании своей личной практики.

Многие болезни имеют продолжительный латентный период, то есть период между воздействием фактора риска и первыми проявлениями патологии. Многие факторы риска, особенно такие, которые являются частью социального окружения, настолько распространены в обществе, что в течение многих лет ученые не выделяли их как значимые в развитии той или иной патологии. Только при сравнении заболеваемости людей с этими факторами риска и без них или путем исследования особых групп удается оценить значимость факторов риска.