6.4. Схемы терапии, применяемые у детей

При лечении всех ВИЧ-инфицированных детей должны использоваться комбинации антиретровирусных препаратов. Единственный случай, когда применяется монотерапия, это шестинедельный профилактический курс у ребенка, родившегося от ВИЧ-инфицированной матери. Это лечение должно позже смениться комбинированной терапией, если у ребенка установят ВИЧ-инфекцию. Схемой выбора рекомендуется считать применение двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) и одного ингибитора протеазы.

Второй вариант схемы лечения, если имеются проблемы с токсичностью или соблюдением режима приема ингибиторов протеазы, заключается в терапии двумя НИОТ в комбинации с ненуклеозидным ингибитором обратной транскриптазы (ННИОТ), например, с невирапином, или только двумя НИОТ. Однако следует помнить, что это – так называемые альтернативные схемы; они могут не дать устойчивой супрессии вируса и сравнительно часто приводят к развитию лекарственной резистентности.

Часто используемые в педиатрии комбинации препаратов для начальной терапии

Азидотимидин+ ламивудин + нелфинавир

Азидотимидин + ламивудин + ритонавир

Ставудин + диданозин + нелфинавир

Ставудин + диданозин + ритонавир

Ставудин + ламивудин + нелфинавир

Ставудин + ламивудин + ритонавир

Азидотимидин + ламивудин + невирапин

Ставудин + ламивудин + невирапин

Ставудин + диданозин + невирапин

Нелфинавир + калетра +азидотимидин +ламивудин

Нелфинавир + калетра +азидотимидин + ламивудин

Изменение схемы антиретровирусной терапии

Общим правилом в медицине является необходимость изменения лечения, если оно не дает результатов. Неудача в лечении ВИЧ-инфицированных детей характеризуется прогрессированием заболевания, что клинически проявляется нарастанием слабости, развитием новых болезней – индикаторов иммунодефицита или ухудшением течения неврологических проявлений ВИЧ-инфекции. Ухудшение иммунологических и вирусологических показателей также свидетельствует о необходимости замены терапии. Снижение количества СD4+ клеток или повышение показателя вирусной нагрузки, как описывалось ранее, означает усиление репликации вируса.

­Учитывая сложность проведения комбинированной терапии, можно сказать, что в таких ситуациях нередко возникают проблемы с обеспечением лекарственными препаратами или с соблюдением очень сложных схем лечения. Клиницисты должны определить, действительно ли прогрессирование заболевания является результатом недостаточной эффективности терапии, а не результатом несоблюдения назначенного режима лечения (приема не всех доз препарата, нерегулярного приема лекарств и т.д.).

Вирусологические показатели неэффективности лечения детей

– менее чем 10-кратное снижение от начальных значений РНК ВИЧ у детей, получающих 2 препарата НИОТ и один ингибитор протеазы или менее чем пятикратное снижение от начальных значений у детей, получающих менее активную терапию через 8-12 недель лечения;

– определяемые уровни РНК ВИЧ через 4-6 месяцев терапии (может быть дольше, если используется ультрачувствительный метод). Идеальной задачей является подавить репликацию вируса полностью, хотя это может быть недостижимо у каждого отдельного пациента. В связи с этим данный признак не является абсолютным и снижение количества РНК ВИЧ на 1,5-2,0 log₁₀ по сравнению с начальными значениями (если уровни РНК низкие) может обосновывать возможность продолжения ранее выбранной терапевтической схемы;

– повторное определение РНК ВИЧ у ребенка, у которого были неопределяемые уровни после начала терапии;

– продолжающееся нарастание количества РНК ВИЧ после начала терапии более чем в три раза у детей двух или старше лет и повышение более чем в 5 раз у детей моложе 2 лет.

• Ребенку

• Основной режим: с 8 часа жизни зидовудин (сироп) внутрь 0,004 г / кг  + ламивудин (сироп) 0.002 г/кг начало в первые 8 часов после рождения, затем каждые 12 часов в течение в течение 7 дней + невирапин 0.002г/кг однократно через 48-72ч. после рождения.

• Недоношенным детям зидовудин назначают в дозе 0.0015г/кг в/в или 0.002г/кг внутрь каждые 12 часов.

• Если мать принимала зидовудин менее 4 недель, то ребенок должен продолжить прием зидовудина 4 недели.