Общие принципы лечения наркомании

Статья 34, п.6 Закона о наркотических средствах и психотропных веществах (1998), указывает: «запрещено лечение наркомании наркотическими средствами и психотропными веществами, внесенными в список 2». В соответствии с этим законом особенностью лечения зависимых от наркотиков в России является отсутствие программ заместительной терапии (метадоновых программ поддержки), которые широко используются в зарубежных странах для больных СПИДом с синдромом зависимости вследствие употребления наркотических веществ.

Эффективное лечение наркомании является трудной задачей, так как представляет собой комплекс мероприятий, направленных на коррекцию изменений, произошедших на биологическом, психическом, социальном уровнях вследствие употребления наркотиков.

Основной задачей терапии является купирование основных синдромов: абстинентного синдрома, психической и физической зависимости.

Первый этап лечения заключается в проведении дезинтоксикационных мероприятий и купировании проявлений абстинентного синдрома.

Второй этап – психокоррекционные мероприятия, направленные на предупреждение рецидива заболевания, заключаются в фармакологическом и психотерапевтически ориентированном воздействии, посещении групп самопомощи.

Третий этап – социальная реабилитация: терапевтические сообщества, семейная психотерапия, группы анонимных наркоманов.

Этап реабилитации больной проходит после стационарного лечения, но уже в больнице необходимо пациенту предоставить информацию об общественных организациях, занимающихся помощью наркозависимым, ВИЧ-инфицированным.

Первый этап терапии. Важным моментом в организации лечения пациентов, зависимых от наркотиков, является создание режима, исключающего употребление наркотиков. Это достигается, с одной стороны, специальным охранительным режимом, с другой стороны, использованием психотерапевтических методик, направленных на усиление мотивации отказа от употребления наркотиков. Способствует воздержанию от употребления наркотиков во время лечения и дисциплинирует больных возможность проверки на содержание наркотических веществ в моче (экспресс тест-системы).

Абстинентный синдром – одно из наиболее тягостных для больных наркоманией проявлений заболевания, угроза развития абстиненции часто является причиной продолжения наркотизации. Длительность острых проявлений абстиненции на фоне острых вирусных гепатитов составляет 10-14 дней и более, так как поражение печени за счет хронической интоксикации наркотическими препаратами сочетается с острыми воспалительными изменениями, вызванными вирусом гепатита. Процесс терапии наркомании на начальном этапе включает в себя проведение дезинтоксикационных мероприятий и купирование абстинентного синдрома с нормализацией соматоневрологических нарушений и коррекцией психопатоподобных расстройств. Далее необходимы полное восстановление нарушений метаболизма и нормализация психического состояния. Длительность и качество ремиссии во многом зависит от правильного проведения начального этапа.

Фармакотерапия абстинентного синдрома носит индивидуальный характер и заключается в подборе патогенетических средств, которые не обладают гепатотоксическим действием, позволяют применять их в разгар вирусного гепатита, а также проводить поддерживающую и противорецидивную терапию. Применение патогенетически обоснованных средств позволяет восстановить дисбаланс в системах нейромедиации, вызванных употреблением наркотических веществ.

Патогенетическими средствами купирования опийного абстинентного синдрома являются следующие препараты: клофелин, тиаприд (тиапридал), хлорметиозол (геминеврин), трамал, холецистокинин, пирроксан, налоксон. В терапии абстинентного синдрома эфедроновой наркомании специфическим средством является бромкриптин.

Второй этап терапии. Для купирования аффективной и психопатоподобной симптоматики в структуре абстинентного синдрома используются нейролептики и антидепресанты. В зависимости от выраженности у больных тревоги, возбуждения, ипохондрических расстройств, нарушений поведения можно назначать один из препаратов: сонапакс, терален, неулептил, эглонил.

Для подавления патологического влечения к наркотикам можно использовать один из препаратов: финлепсин, эглонил, конвулекс, суксилеп.

У большинства больных отмечаются агрипнические расстройства, поэтому в вечернее время назначаются транквилизаторы. Часто пациенты требуют назначения внутривенного введения реланиума, так как стремятся получить состояние любой эйфории. Рекомендуется введение реланиума только внутримышечно, внутривенное введение усиливает патологическое влечение к наркотику.

В постабстинентном периоде часто наблюдается астенический симптомокомплекс, поэтому рекомендуются ноотропные препараты, витамины группы В. Ноотропные препараты назначаются на длительный срок – 30-45 дней. Пирацетам может усиливать патологическое влечение к наркотику, предпочтительно назначение ноотропила, фенибута. Ранние рецидивы возникают через 3-5 недель после отказа больного от наркотиков из-за сопутствующих психопатологических расстройств, поэтому активная фармакотерапия должна продолжаться.

У больных опийной наркоманией не рекомендуется применение холинолитиков, трициклических антидепрессантов и высоких доз нейролептиков в остром периоде абстиненции, так как эти препараты обладают способностью провоцировать развитие острых психотических расстройств при отмене опиатов.

Опиаты

Опиум получают из Papaver somniferum, одной из разновидностей мака, который выращивается по всей Азии и на всем Ближнем Востоке. До 1997 года опийные наркотики встречались в следующих видах: маковая соломка – измельченные и высушенные части стеблей и коробочек мака; ацетилированный опий – готовый к употреблению раствор, полученный в результате ряда химический реакций; опиум-сырец – специально обработанный сок мака. С 1997 года эти препараты с «черного» рынка вытеснил героин – синтетический препарат, представляющий собой белый кристалический порошок. Основные пути введения: героин вводится интраназально, внутривенно, опиум-сырец употребляют перорально, посредством курения может употребляться “коричневый” героин более высокого качества, чем опиум-сырец.

Основным наркотиком для внутривенного введения в Санкт-Петербурге является героин (92%). Известно, что метаболизм героина происходит в печени. При вирусном поражении печени поступление наркотика в кровь усиливает интоксикацию, так как наркотические анальгетики подвергаются биотрансформации в печени, превращаясь в глюкурониды, частично экскретируются с желчью в просвет кишечника, из которого вновь всасываются (энтеропатическая циркуляция).

По современным представлениям, действие героина и других опиатов вызывается стимуляцией эндорфиновой системы в мозге.

Клиника острой интоксикации опийной наркомании в соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра (1992).

Симптомы острой опийной интоксикации легкой и средней степени тяжести: благодушное настроение, ускоренная речь и быстрая смена ассоциаций, поверхностность суждений, снижение критики к своему поведению, высказываниям, узкие зрачки, бледность, сухость кожных покровов, снижение артериального давления, урежение сердечного ритма, повышение сухожильных рефлексов, снижение моторной функции кишечника с запорами.

Полное купирование признаков острой опийной интоксикации происходит в течение суток при легкой и средней степени выраженности.

Передозировка является одной из самых частых причин смерти лиц, потребляющих опийную группу наркотических средств.

Симптомы тяжелой степени опийной интоксикации: вялость, сноподобное состояние, нарушение сознания, редкое поверхностное дыхание, брадикардия, узкие зрачки, бледность, сухость кожных покровов, снижение артериального давления. Наиболее важное диагностическое значение имеют резко суженные зрачки с отсутствием или вялой реакцией на свет. Исключение составляет состояние аноксии от тяжелой передозировки, когда зрачки расширяются.

При тяжелой степени интоксикации применяются специфические антагонисты, проводится детоксикация. Общее количество введенной жидкости зависит от состояния больного и степени интоксикации и может достигать 6 литров в сутки.

В таблице представлены препараты, рекомендованные для лечения опийной интоксикации в зависимости от степени тяжести.

Т а б л и ц а 6

Препараты, применяемые для купирования опийной интоксикации

Препараты	Дозировка препаратов в зависимости от тяжести интоксикации
	легкая	средняя	тяжелая
Налоксон	–	–	0,4-1 1-2 раза подъязычно или в/в
Кордиамин 25%	1,0 в/в, п/к	1,0 в/в, п/к	1,0 в/в, п/к
Сульфокамфокаин 10%	2 мл в/м, в/в	2 мл в/м, в/в	2 мл в/м, в/в
Кофеин-бензоат натрия 20%	1 мл в/м, п/к	1 мл в/в, п/к, в/м	1 мл в/в, п/к, в/м
Физиологический раствор 0,9%	–	–	400 мл в/в
Р-р Рингера	–	–	400 мл в/в
Трисоль	–	–	400 мл в/в
Глюкоза 5%	–	–	400 мл в/в
Глюкоза 10%	–	–	400 мл в/в
Калия хлорид 1%	–	–	100-150 мл в/в
Реополиглюкин	–	–	400 мл в/в
Гемодез	–	–	400 мл в/в
Гемодез-М	–	–	400 мл в/в
Панангин	–	–	10-20 мл в/в
Витамин В1 6%	4,0 мл в/м	4,0 мл в/м	4,0 мл в/м
Витами В6 6%	4,0 мл в/м	4,0 мл в/м	4,0 мл в/м
Никотиновая кислота 1%	2,0 мл в/м	2,0 мл в/м	3,0 мл в/м
Витамин В12 0,01%	1,0 мл в/м	1,0 мл в/м	1,0 мл в/м
Аскорбиновая кислота 5%	5,0 мл в/в	5,0 мл в/в	5,0 мл в/в
Пирацетам 20%	–	–	5,0-20,0 мл в/в
Пиридитол	–	–	0,2-0,8 г/сут
Пантогам	–	–	1,5-3,0 г/сут
Аминалон	–	–	6,0 г/сут
Глютаминовая кислота	–	–	4,0 г/сут
Плазмаферез			+
Энтеросорбция			+

Легкая и средняя степень интоксикации, как правило, не требует проведения специального лечения. Детоксикация приближает развитие симптомов отмены, которые обычно развиваются через 6-8 часов после последнего приема героина. Часто больные в состоянии интоксикации отказываются от инфузионной терапии, показанной по тяжести проявлений основного заболевания, для лечения которого поступили в инфекционный стационар.

В соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра для выставления диагноза отмены необходимо наличие не менее 3 следующих критериев.

Критерии состояния отмены опиоидов:

1) сильное желание принять опиоидное средство;

2) кровотечение из носа или чихание;

3) слезотечение;

4) мышечные боли или судороги;

5) абдоминальные судороги;

6) тошнота или рвота;

7) диарея;

8) расширение зрачков;

9) образование гусиной кожи или периодический озноб;

10) тахикардия или гипертензия;

11) зевота;

12) беспокойный сон.

Наиболее часто встречаются мышечные боли, расширение зрачка, озноб, нарушение сна.

Толерантность к героину носит индивидуальный характер и может давать лишь ориентировочно ожидаемую степень тяжести проявлений абстинентного синдрома. При легкой степени выраженности абстинентного синдрома патогенетические препараты назначаются на 3-5 дней, при средней степени на 7 дней, при тяжелой степени длительность лечения 10-12 дней.

Хорошо зарекомендовали себя схемы лечения абстинентного синдрома, в основе которых лежит сочетание тиапридала с клофелином.

При развитии септических осложнений у ВИЧ-инфицированных наркозависимых болевой синдром рекомендуется купировать тиапридалом в сочетании с баралгином, особенно если требуется длительное обезболивание. Трамал назначается на короткие сроки, так как к нему развивается привыкание. Препарат клофелин при септических состояниях, особенно при подозрении на септический эндокардит, назначается осторожно.

Терапия постабстинентной фазы опийной наркомании с 10 по 21 день направлена на купирование аффективных, психопатоподобных, неврозоподобных расстройств, коррекцию поведения, купирование влечения к наркотикам.

В связи с длительными сроками пребывания в стационаре пациентов с ВИЧ-инфекцией перспективно более широко использовать препарат антаксон – антагонист опиатов – в постабстинентном периоде с целью профилактики ранних рецидивов.

Антаксон – налтрексона гидрохлорид является чистым антагонистом опиатов. 50 мг антаксона способны блокировать фармакологические действия введенных внутривенно 25 мг героина на протяжении 24 часов. Курс лечения до 3 месяцев.

В фазе ремиссии проводится профилактика рецидивов, купирование влечения к наркотикам, коррекция аффективных и психопатоподобных расстройств. Рекомендуются: налтрексон, антидепрессанты, средства, подавляющие влечение к наркотику, ноотропы, витамины, аминокислоты. Физиотерапия. Психотерапия: семейная, поведенческий контракт, рациональная, групповая, эмоционально-стрессовая, гипнотерапия, суггестия на фоне электротранквилизации, аутотренинг.