Криптококкоз

Второй по значимости микотической инфекцией при ВИЧ/СПИДе признан криптококкоз. Риск развития криптококкоза особенно велик при снижении количества СD4 клеток до 100/мм³.

Этиология. Возбудителем криптококкоза является дрожжеподобный капсулообразующий гриб. Подавляющее большинство случаев криптококкоза у людей вызвано Cryptococcus neoformans, исключительно редко Cryptococcus albidus, Cryptococcus laurentii, Cryptococcus curvatus. Грибы C. neoformans подразделяются на два варианта: Cryptococcus neoformans var. neoformans и Cryptococcus neoformans var. gratii. Cryptococcus neoformans var. neoformans встречается в Европе и США, Cryptococcus neoformans var. gratii – в Восточной Азии, Африке, Австралии. У ВИЧ-положительных больных криптококкоз вызван преимущественно Cryptococcus neoformans var. neoformans.

Патогенез. Основными входными воротами инфекции являются легкие, куда споры гриба из почвы попадают с вдыхаемым воздухом. В легких, в месте внедрения гриба, развивается первичный аффект. Легкие рассматриваются как самое поражаемое место при криптококкозе. Легочный криптококкоз протекает скрыто или по типу неспецифической пневмонии, поэтому эта форма клиницистами выявляется редко. Наиболее выявляемой клинической формой криптококкоза является менингит/энцефалит. Примечательно, что к моменту развития криптококкоза центральной нервной системы легочные очаги рассасываются.

3.5. Туберкулез при вич-инфекции

Обострение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в мире связывают со стремительным нарастанием масштабов пандемии ВИЧ-инфекции. Отсутствие надежных средств профилактики и лечения последней позволяют отнести эту проблему к одной из самых актуальных на современном этапе, так как высокая инфицированность микобактериями туберкулеза и быстрое распространение в той же среде ВИЧ делают прогноз сочетанной патологии крайне высоким. По материалам отчетов Европейского регионального бюро ВОЗ, заболеваемость туберкулезом в сочетании со СПИДом наиболее распространена среди наркоманов (на 20% выше, чем среди остальных контингентов больных ВИЧ-инфекцией).

Ряд авторов отмечает, что туберкулез на фоне ВИЧ-инфекции реализуется в 50-70% случаев как внелегочный, наслоившийся на СПИД, чаще уже в финале, когда клеточный иммунитет и, в частности, уровень СD4 лимфоцитов подавлен в наибольшей степени. При этом туберкулез имеет клинические особенности, что приводит к задержке диагностики.

Из внелегочных форм туберкулеза, вне зависимости от стадии ВИЧ-инфекции, выявляют поражение лимфатических узлов – примерно у 30% всех больных. Затем по частоте поражения следуют специфические изменения в селезенке, печени. Описаны поражения поджелудочной железы, брюшной стенки, поясничных мышц, зарегистрирован абсцесс в толще грудной стенки, молочной железы, абсцессы головного мозга.

У детей в слаборазвитых странах первое место среди внелегочных форм занимает костно-суставной туберкулез. Нередко последний на фоне ВИЧ-инфекции приобретает генерализованный характер с поражением легких, кишечника, мозговых оболочек, печени, селезенки, мезентеральных лимфатических узлов, перикарда, глаз и т.д.

Все авторы отмечают сложность диагностики туберкулеза, протекающего на фоне СПИДа. Она связана, в первую очередь, с трудностями раннего распознавания туберкулеза из-за сходства клинической симптоматики этих двух заболеваний.

Основными клиническими проявлениями туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции являются астения, постоянная или интермиттирующая лихорадка, длительный кашель, значительное снижение массы тела, диарея. В 65% случаев при осмотре выявляются увеличенные лимфатические узлы, преимущественно шейные и подмышечные, реже паховые, плотной консистенции, бугристые, плохо смещающиеся при пальпации.

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных нередко сочетается с банальной бактериальной пневмонией, что также затрудняет диагностику из-за специфики симптоматики и, в свою очередь, задерживает начало адекватного лечения. При этом банальная пневмония отнюдь не является обычным осложнением туберкулеза, а служит причиной его прогрессирования.

Трудность диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, кроме выше указанного, связана с абацилярностью мокроты и другого отделяемого. В то же время, у таких больных значительно чаще, чем при туберкулезе без ВИЧ-инфекции, встречают бактериемию.

Широко применяемая во фтизиатрической практике туберкулинодиагностика с использованием ее различных модификаций для выявления внелегочных форм туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией оказывается малоэффективной из-за анергии к туберкулину.

Учитывая частоту внелегочных поражений у больных ВИЧ-инфекцией, в диагностике туберкулеза немаловажная роль отводится биопсиям. Пункционные биоптаты берут из выявленных подозрительных очагов поражения, в частности, из лимфатических узлов, селезенки, печени.

Частая внелегочная локализация туберкулеза в условиях предварительной инфекции ВИЧ предполагает широкое использование в диагностике неясных случаев компьютерной томографии, сонографии. В качестве дополнительного исследования для диагностики туберкулеза рекомендуют использовать метод иммуноферментного анализа.

Тяжесть проявления туберкулезного процесса прямо пропорциональна степени угнетения иммунитета. При снижении уровня CD4-лимфоцитов более 100/мм³ отмечают частую генерализацию процесса и повышенное содержание иммуноглобулинов А, М, G.

Туберкулез на фоне ВИЧ-инфекции гораздо сложнее поддается лечению. Общепринятые 6-ти месячные курсы лечения туберкулеза при ВИЧ-инфекции явно недостаточны и следует проводить лечение в течение 9 месяцев, а после окончания основного курса лечения назначать пожизненно химиопрофилактику изониазидом. Это оправдано, учитывая частоту рецидивов, наступающих и после эффективного годичного курса противотуберкулезной химиотерапии.

Лечение ВИЧ-инфицированных пациентов должно быть индивидуализировано. Если микроорганизмы пансенситивны, т.е. чувствительны ко всем препаратам, и иммуносупрессия минимальна, тогда эффект от лечения должен быть отличным при условии надлежащего приема препаратов. Тем не менее, при глубокой иммуносупрессии, кахексии и обширном заболевании выздоровление может быть медленным и может потребоваться 6 месяцев лечения после получения отрицательных посевов. Ввиду этого, необходимо рассмотреть вопрос о более длительной, чем 3-4 месяца, фазе продолжения лечения, чтобы избежать опасных рецидивов.

В России для лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных используют комбинацию из четырех препаратов: стрептомицин, рифампицин, изониазид и этамбутол С₈₈, при основном курсе лечения в течение 12 месяцев. При этом важным является вопрос возникновения лекарственной устойчивости у возбудителя туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции, особенно к изониазиду и рифампицину.

Для обеспечения раннего распознавания устойчивости возбудителя туберкулеза ко многим препаратам рекомендуют пользоваться контрольным рентгенологическим обследованием больных.

Учитывая опыт проведения химиопрофилактики туберкулеза изониазидом у ВИЧ-инфицированных многими специалистами, Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует больным ВИЧ-инфекцией проводить туберкулиновые пробы с 5 ТЕ или 2 ТЕ и при реакции в 5 мм и более назначать пациентам профилактический прием изониазида по 5 мг/кг, но не более 300 мг в сутки, на протяжении 6-12 месяцев.