Опоясывающий герпес (вторичная, син.: возвратная рекуррентная инфекция вог)

Клиника. Различают локализованную, распространенную и генерализованную формы ОГ.

Из локализованных форм наиболее часто встречается ганглио-кожная, при которой в процесс вовлекаются межпозвоночные ганглии грудного, реже поясничного отдела. Болезнь начинается внезапно с появления жгучих болей по ходу ветвей пораженного чувствительного нерва в месте будущих высыпаний, которые продолжаются в течение 3-4 дней, а иногда – 10-12 дней. Нередко боли становятся нестерпимыми, усиливаются при малейшем прикосновении к коже, при охлаждении, движении. Затем возникают гиперемия и инфильтрация кожи пораженной области, на фоне которых образуются пузырьки, заполненные прозрачным содержимым, вначале единичные, а в последующем их становится все больше, группируясь, они занимают большую поверхность кожи. Серозное содержимое пузырьков быстро мутнеет, образуются пустулы, которые лопаются, засыхают и превращаются в корочки. Процесс завершается через 1-3 нед. эпитализацией. Кожные изменения часто сопровождаются лихорадкой, интоксикацией. Неврологические боли обычно уменьшаются с появлением высыпаний, но у части больных сохраняются несколько месяцев и даже лет, что обусловлено развитием ганглионита, ганглионеврита.

Реже наблюдается глазная и ушная формы ОГ. При глазной форме поражается ганглий тройничного нерва (гассеров узел) и высыпания локализуются по ходу ветвей тройничного нерва – на слизистых оболочках глаза, носа, коже лица. Типично поражение кожи и слизистых оболочек с одной стороны лица. Особенно опасно высыпание пузырьков на роговице, что сопровождается явлениями кератита с последующим образованием рубцов и нарушением зрения. Ушная форма ОГ характеризуется поражением коленчатого узла лицевого нерва. Высыпания располагаются на ушной раковине и вокруг нее, в наружном слуховом проходе. Может развиться паралич лицевого нерва. Глазная и ушная формы ОГ характеризуются выраженным болевым синдромом, который может сопровождаться интоксикацией.

На фоне иммунодефицита развивается гангренозная (некротическая) форма болезни. Обильные сливающиеся пузырьковые высыпания быстро превращаются в пустулезные, лопаются, покрываются сплошной коркой, после отпадения которой образуются эрозии и глубокие язвы. Некротическая ткань отторгается, оставляя значительные дефекты, заживление которых происходит длительно путем рубцевания.

Язвенно-некротическая форма ОГ является СПИД-индикаторным заболеванием и свидетельствует о глубокой иммунодепрессии.

Наряду с локализованными формами ОГ, протекающими с поражением кожных покровов, есть формы инфекции, при которых высыпания отсутствуют. Это абортивные формы, единственным проявлением которых являются ганглионит, нейропатии. Диагностировать абортивную форму крайне сложно, поэтому пациенты лечатся у невропатологов, которые устанавливают синдромальный диагноз: нейропатия лицевого, тройничного нерва, межреберная невралгия и др., не расшифровывая этиологию.

Иммунодефицит определяет и распространенную форму ОГ, когда везикулезные высыпания появляются не только по ходу нервов, но и на других участках кожи и слизистых оболочек, носят дискретный характер и напоминают ветряную оспу. Такая форма ОГ нередко встречается у больных лейкозом, лимфогранулематозом и у пациентов, длительно получающих кортикостероидные, цитостатические препараты.

Генерализованная форма ОГ может быть висцеральной и диссеминированной. При висцеральной форме в патологический процесс вовлекается какой-то один орган. Так, при поражении черепных нервов (ушной и глазной ОГ) нередко развивается серозный менингит. Поэтому, если у больного возникли даже минимально выраженные общемозговой и оболочечный синдромы, его необходимо госпитализировать. У ослабленных пациентов довольно высока вероятность развития энцефалита, нейропатий различной локализации. Иногда возникают гепатит, пневмония.

Диссеминированная форма ОГ наблюдается редко. Повышенному риску развития такой формы (около 10%) подвергаются лица с иммунологической недостаточностью – заболевания крови, онкологическая патология, пересадка органов, особенно костного мозга, ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа. Летальность при диссеминированном ОГ достигает 60%.

Опоясывающий герпес обычно встречается у лиц старше 40 лет при возникновении факторов, приводящих к иммунодепрессии – респираторные инфекции, перегревание, переохлаждение и пр., а также у всех других, имеющих причины для развития иммунодефицита.

Как правило, ОГ не рецидивирует. Рецидив ОГ у пациента обязывает искать причину иммунологической недостаточности, в том числе обследовать на ВИЧ-инфекцию, если этот пациент молодого возраста или не найдено других причин.

Диагностика. Используются специфические лабораторные методы диагностики, такие же, как при простом герпесе и ветряной оспе.

Лечение. Больные тяжелыми, генерализованными формами ОГ подлежат стационарному лечению. Поскольку они являются источниками инфекции для неиммунных людей, госпитализация проводится в инфекционный стационар.

Помимо симптоматической терапии, направленной на купирование болевого синдрома, предупреждения вторичного инфицирования везикул и т.д., назначают противовирусные препараты перорально и местно с первых дней болезни (см. раздел «Лечение простого герпеса»). Применяют высокие дозы препаратов весь период активной инфекции до прекращения высыпания и появления корочек, с целью предупреждения постзостерной невралгии. Так, ацикловир назначают по 400 мг 5 раз в сутки, при необходимости дозу увеличивают.

Для купирования болевого синдрома, отека, чувства жжения используют нестероидные противовоспалительные препараты.

Следует предостеречь от назначения больным ОГ кортикостероидных препаратов, в том числе мазей.

При невралгиях рекомендуется карбамазепин (тегретол, финлепсин) 100-200 мг утром и вечером в первые сутки, затем дозу можно повышать на 100 мг ежедневно до 800-1000 мг/сут в зависимости от интенсивности боли. Анальгетическое действие оказывают этосуксимид, триметин, клоназепам.

Эффект могут оказать физиотерапевтические методы лечения.

Лечение постгерпетических невралгий представляет большие трудности. Наряду с методами лечения, разработанными невропатологами (медикаментозные, плазмаферез, иглоукалывание, физиотерапия и др.), может быть предпринята попытка использовать противогерпетические препараты в высоких дозах длительным курсом, например, зовиракс до 4000 мг/сут 10-14 дней.