Спид-индикаторные болезни

(Бюлл. ВОЗ 1988, 66, 2, 104-110)

Первая группа

1. Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов.

2. Внелегочный криптококкоз.

3. Криптоспоридиоз с диареей более 1 мес.

4. Цитомегаловирусные поражения различных органов, помимо печени, селезенки или лимфоузлов у больного старше 1 мес.

5. Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса, проявляющаяся язвами на коже и слизистых оболочках, которые персистируют более 1 мес., а также бронхитом, пневмонией или эзофагитом любой продолжительности, поражающим больного в возрасте старше 1 мес.

6. Генерализованная саркома Капоши у больных моложе 60 лет.

7. Лимфома головного мозга (первичная) у больных моложе 60 лет.

8. Лимфоцитарная интерстициальная пневмония и/или легочная лимфоидная гиперплазия (ЛИП/ЛЛГ комплекс) у детей в возрасте до 12 лет.

9. Диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микробактериями (микобактерии комплекса M. avium-intracellulare) с внелегочной локализацией или локализацией (дополнительно к легким) в коже, шейных лимфатических узлах, лимфатических узлах корней легких.

10. Пневмоцистная пневмония.

11. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

12. Токсоплазмоз головного мозга у больного старше 1 мес.

Вторая группа

1. Бактериальные инфекции, сочетанные или рецидивирующие у детей до 13 лет (более двух случаев за 2 года наблюдения): септицемия, пневмония, менингит, поражения костей или суставов, абсцессы, обусловленные гемофильными палочками, стрептококками.

2. Кокцидиоидомикоз диссеминированный (внелегочная локализация).

3. ВИЧ-энцефалопатия («ВИЧ-деменция», «СПИД-деменция»).

4. Гистоплазмоз, диссеминированный с внелегочной локализацией.

5. Изоспороз с диареей, персистирующей более 1 мес.

6. Саркома Капоши у лиц любого возраста.

7. Лимфома головного мозга (первичная) у лиц любого возраста.

8. Другие В-клеточные лимфомы (за исключением болезни Ходжкина) или лимфомы неизвестного иммунофенотипа:

а) мелкоклеточные лимфомы (типа лимфомы Беркитта и др.);

б) иммунобластные саркомы (лимфомы иммунобластные, крупноклеточные, диффузные гистиоцитарные, диффузные недифференцированные).

9. Микобактериоз диссеминированный (не туберкулез) с поражением, помимо легких, кожи, шейных или прикорневых лимфоузлов.

12. Туберкулез внелегочный (с поражением внутренних органов помимо легких).

13. Сальмонеллезная септицемия рецидивирующая.

14. ВИЧ-дистрофия (истощение, резкое похудание).

В 1993 г. этот список был расширен. В частности, в Европе к списку заболеваний второй группы стали относить легочный туберкулез, рецидивирующую в течение 1 года пневмонию одной локализации или вызванную малопатогенными возбудителями и карциному матки. В США дополнительно включены больные без заболеваний, указанных в первой и второй группах, но имеющих количество СD4-лимфоцитов ниже 200 клеток в 1 мкл.

Все эти заболевания протекают с поражением одного или нескольких органов и систем: головного мозга, легких, печени, желудочно-кишечного тракта и носят тяжелый прогрессирующий характер, представляя угрозу для жизни. По мере снижения уровня CD4 клеток патологический процесс принимает необратимое течение: СПИД-индикаторные болезни появляются в различных сочетаниях, даже адекватная терапия не приносит ожидаемого эффекта. Наиболее часто встречаются криптококковый менингоэнцефалит, генерализованная цитомегаловирусная инфекция (энцефалит, ретинит, эзофагит, гепатит), сепсис смешанной этиологии (вирусно-бактериально-грибковой), генерализованная саркома Капоши, кавернозный туберкулез легких и др.

Особо следует остановиться на специфическом поражении нервной системы, клинические проявления которого можно обнаружить на различных стадиях ВИЧ-инфекции.

Манифестацией проникновения вируса в клетки нейроглии может быть серозный менингит (острая стадия ВИЧ-инфекции). Прогрессирование болезни проявляется синдромом хронической усталости, невропатиями. Но наиболее типичными считается развитие деменции, как следствие прогредиентно текущего энцефалита. Слабоумие может быть единственным клиническим симптомом, но чаще сочетается с различными болезнями, обусловленными иммунодефицитом.

У детей ВИЧ-инфекция имеет некоторые особенности. Чаще, чем у взрослых, встречаются интерстициальный лимфоидный пневмонит, гиперплазия пульмональных лимфоузлов, вторичные бактериальные инфекции. Характерны задержка темпов психомоторного и физического развития, энцефалопатия. Опухоли, в том числе саркома Капоши, наблюдается редко. Болезнь прогрессирует быстрее, чем у взрослых.

Значительный полиморфизм клинической симптоматики ВИЧ-инфекции затрудняет создание классификации, учитывающей весь симптомокомплекс с вторичными инфекциями, опухолями, состоянием нервной и иммунной систем и другие параметры.

Предложено довольно много классификаций. Одна из первых была предложена ВОЗ в 1985 г. и предусматривала стадии вирусоносительства, ПГЛ, преСПИДа и СПИДа. В это же время была опубликована классификация Центра по контролю за заболеваниями (СDС, США), которая в 1993 г. была пересмотрена (табл. 2).

Согласно новой классификации СDС диагноз СПИДа устанавливается лицам, имеющим уровень СD4 лимфоцитов ниже 200 в 1 мкл крови, даже при отсутствии СПИД-индикаторных болезней.

Категория А включает бессимптомных ВИЧ-серпозитивных лиц, лиц с периферической генерализованной лимфоаденопатией (ПГЛ), а также острой первичной ВИЧ-инфекцией.

Категория В включает различные синдромы. Важнейшие из них: бациллярный ангиоматоз, орофарингеальный кандидоз, рецидивирующий кандидозный вульвовагинит, трудно поддающийся терапии, цервикальная дисплазия, цервикальная карцинома, общеинфекционные симптомы, такие как лихорадка или диарея более месяца, волосистая лейкоплакия языка, опоясывающий герпес (один или два эпизода), идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, листериоз, воспалительные заболевания органов малого таза вплоть до тубоовариального абсцесса, периферическая нейропатия.

Т а б л и ц а 2

Классификация ВИЧ-инфекции, предложенная Центром по контролю за заболеваниями (CDC, США) в 1993 г. для подростков и взрослых

Уровень CD4 Т-клеток	Клинические категории
	А Бессимптомная острая (первичная) ВИЧ-инфекция или ПГЛ	В Манифестная но не А и не С	С СПИД-индикаторные состояния
1. >500/мкл	А1	В1	С1
2. 200-499/мкл	А2	В2	С2
3. <200/мкл	А3	В3	С3

При установлении диагноза ВИЧ-инфекции категории В категорию рекомендуется сохранять, даже если достигнуты успехи в лечении. Вместе с тем, если есть основание диагностировать ВИЧ-инфекцию категории С, то это следует сделать немедленно.

В нашей стране используется преимущественно клиническая классификация ВИЧ-инфекции, предложенная В. И. Покровским в 1989 году и модифицированная в 2001 году.

1. Стадия инкубации

2. Стадия первичных проявлений

Варианты течения:

А. Бессимптомная

Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний

В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями.

3. Латентная стадия

4. Стадия вторичных заболеваний

4А – Потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы.

Фазы Прогрессирование (спонтанное, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

4Б – Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши.

Фазы Прогрессирование (спонтанное, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

4В – Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии.

Фазы Прогрессирование (спонтанное, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

5 – Терминальная стадия.

В 1994 году CDC была предложена классификация ВИЧ-инфекции для детей, основанная на уровне CD4 клеток и клинических симптомах. Приводим ее в таблицах 3, 4.

­­Т а б л и ц а 3

Классификация ВИЧ-инфекции у детей моложе 13 лет, CDC

Иммунологические критерии	Клинические критерии
	Н – без симптомов	А – со слабо выраженными симптомами	В – умеренные клинические симптомы	С – тяжелая (симптомы или синдром СПИДа)
Без иммуносупрессии	HI	А1	В 1	С1
Умеренная иммуносупрессия	Н2	А2	В2	С2
Тяжелая иммуносупрессия	НЗ	A3	ВЗ	СЗ

Т а б л и ц а 4

Классификация иммуносупрессии при ВИЧ-инфекции у детей моложе 13 лет

Иммунологические критерии (CD4 Т-лимфоциты)	Возраст детей
	До 12 месяцев		1-5 лет		6-12 лет
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Нет данных за иммуносупрессию	> 1500	>25	>1000	>25	>500	>25
Умеренная иммуносупрессия	750-1499	14-24	500-999	15-29	200-499	15-24
Тяжелая иммуносупрессия	<750	<15	<500	<15	<200	<15