1.3. Инструментальные методы диагностики

Ректороманоскопия позволяет осмотреть слизистую оболочку прямой и сигмовидной кишки и используется как вспомогательный метод при диагностике шигеллеза, амебиаза, неспецифического язвенного колита, новообразований толстой кишки, для дифференциальной диагностики. Ректороманоскопия дает возможность осмотреть кишечник на глубину до 30 см. Для выявления патологии в вышележащих отделах толстой кишки используют фиброколоноскопию или рентгенологическое исследование.

Лапароскопия (перитонеоскопия) – исследование органов брюшной полости путем их осмотра с помощью специального эндоскопа, вводимого в брюшную полость через прокол брюшной стенки. Метод позволяет выявить очаговые поражения печени, цирроз печени, хронический гепатит, новообразования и другие болезни печени, а также под контролем зрения провести щадящую биопсию печени.

Пункционная биопсия печени. Чрескожную (слепую) биопсию выполняют с помощью специальных игл, эта процедура технически проще лапароскопии, хотя и может сопровождаться осложнениями. Используется для дифференциальной диагностики болезней печени и контроля за терапией при вирусных гепатитах.

Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта позволяет определить морфологические и функциональные особенности желудка, тонкой и толстой кишки. С помощью этого метода диагностики можно оценить рельеф слизистой оболочки, состояние моторной функции органов, увидеть новообразования. Наиболее часто в инфекционной патологии используют рентгенологическое исследование толстой кишки – ирригоскопию – для дифференциальной диагностики воспалительных, язвенных и опухолевых поражений. Исследование проводят после ректального введения бариевой смеси с помощью клизмы (200 г взвеси бария сульфата на 1,5 л воды).

Сканирование печени. Метод основан на способности печени избирательно поглощать радиоактивные нуклиды. Для диагностики внутривенно вводят один из радионуклидов и затем с помощью аппаратов регистрируют динамику его накопления в печени. Продолжительность сканирования колеблется от 15 до 90 мин. Сканограммы дают информацию о величине, форме печени, распределении радионуклида. Сканирование помогает определить локализацию очаговых заболеваний печени – эхинококкоза, абсцессов, опухолей.

Ультразвуковое исследование (УЗИ). Применение ультразвука с диагностической целью основано на неравномерном отражении ультразвуковых волн от тканей и органов. Этот метод позволяет исследовать как паренхиматозные, так и полые органы, оценить состояние сосудов. Он может быть использован для диагностики как диффузных, так и очаговых заболеваний печени, почек, поджелудочной железы, а также желчнокаменной, мочекаменной болезни и др.

Компьютерная томография (КТ). В последние годы все большее распространение получают такие информативные методы исследования, как компьютерная томография (КТ) и ядерно-магнитный резонанс (ЯМР), позволяющие определить патологические процессы в мозге, печени, костях и других органах.

1.4. Представление об иммунитете при инфекционных заболеваниях

Иммунная система человека выполняет функцию защиты от чужеродных агентов, прежде всего, различных микроорганизмов, как поступающих извне, так и эндогенных. Защита от чужеродных агентов осуществляется с помощью множества различных неспецифических и специфических механизмов.

Неспецифические защитные механизмы начинают функционировать сразу после рождения ребенка. К факторам неспецифической защиты относятся биологические барьеры – неповрежденные кожные покровы и слизистые оболочки, соляная кислота желудочного сока, пищеварительные ферменты и др. Защиту от чужеродных агентов осуществляют фагоциты, система комплемента. Неспецифические факторы защиты не дифференцируют антиген и действуют стереотипно.

Фагоциты – это клетки, способные поглощать и повреждать чужеродные частицы. Среди фагоцитов различают микрофаги и макрофаги. Микрофаги – это нейтрофилы, эозинофилы, базофилы. Макрофаги находятся в составе тканей (например, купферовские клетки печени). К макрофагам относят и клетки-предшественники – монобласты и моноциты. Фагоцитоз обеспечивает защиту от многих пиогенных бактерий, некоторых вирусов (простой герпес, желтая лихорадка). Макрофаги разрушают опухолевые клетки. Фагоцитоз состоит из нескольких стадий: движение, адгезия, поглощение, дегрануляция, расщепление объекта фагоцитоза. Известны врожденные и приобретенные нарушения функции фагоцитарной системы, которые могут носить количественный и качественный характер. Так, количество фагоцитов снижается при лучевой и цитостатической терапии. Нарушение способности к адгезии приводит к тому, что фагоциты перестают мигрировать в зону чужеродного агента, что является одной из причин развития гнойных рецидивирующих инфекций.

Существенная роль в неспецифической защите принадлежит системе комплемента, в которую входит несколько ферментов и около 20 различных сывороточных белков. Комплемент обозначается буквой «С», его компоненты арабскими цифрами – «С1», «С2» и т.д., продукты его расщепления или активации – строчными латинскими буквами – «С1g», «С3а» и др. Система комплемента участвует в стимуляции фагоцитоза, образовании биологически активных веществ, освобождении от иммунных комплексов, уничтожении некоторых грамотрицательных бактерий и осуществляет другие функции. Каждый компонент комплемента находится в организме в неактивной форме.

Активация системы комплемента может происходить двумя способами: классическим и альтернативным. По классическому пути комплементарная система активируется с участием иммунных комплексов антиген-антитело, т. е. тогда, когда защита от инфекций осуществляется специфическими механизмами. Альтернативный путь обусловлен действием компонентов микробных клеток, вирусов. Каким бы путем ни активировалась система комплемента, образование его компонентов происходит каскадно, при этом главным белком является СЗ. На ранних стадиях инфекционного процесса защита от микроорганизмов осуществляется альтернативным путем, по мере того как накапливаются антитела, активация системы комплемента переходит на классический путь. Конечным результатом альтернативного и классического путей является повреждение мембраны и цитолиз микробной клетки. Существует достаточно много причин, которые, приводя к снижению комплементарной активности, вызывают недостаточность неспецифической резистентности организма и неспособность реализовать специфические иммунологические реакции.

Важнейшим фактором неспецифической защиты является интерферон (ИФН). Интерферон предохраняет клетку от прикрепления к ней вируса. Различают интерфероны лейкоцитарный (ИФН-α), фибробластный (ИФН-β) и иммунный (ИФН-γ). ИФН-α вырабатывается макрофагами и В-лимфоцитами, ИФН-β – фибробластами и эпителиальными клетками, ИФН-γ – Т-лимфоцитами.

К системе неспецифической резистентности относятся нормальные клетки – NK-клетки, киллеры (убийцы), которые играют важную роль в защите организма против опухолевых клеток и вирусов.

Каждый из факторов неспецифической защиты организма функционирует самостоятельно, но между ними осуществляется тесное взаимодействие. Неспецифическая система защиты реагирует быстро на любой чужеродный агент, не дифференцируя его. Однако микроорганизмы могут видоизменяться, приобретать устойчивость. Природа создала более совершенную систему – специфический иммунитет, позволяющий обеспечить защиту от конкретного чужеродного агента.

Специфический приобретенный иммунитет. Иммунная система человека состоит из центральных органов – вилочковая железа (тимус), костный мозг – и периферических – селезенка, миндалины, аденоиды, аппендикс, лимфатические узлы, лимфатические фолликулы. Клетки, осуществляющие иммунологические реакции, образуются из стволовой клетки. Их дифференцировка начинается в период внутриутробного развития и продолжается всю жизнь. В центральных органах иммунитета лимфоидные клетки-предшественники созревают, приобретают иммунокомпетентные свойства, попадают в кровоток, затем в периферические органы иммунной системы, где завершается дифференцировка. Все процессы дифференцировки клеток контролируются цитокинами, гормонами и другими биологически активными веществами. В результате дифференцировки образуются две популяции лимфоцитов, являющихся основными элементами иммунной системы: Т-лимфоциты, дифференцировка которых происходит в тимусе, и В-лимфоциты, приобретающие необходимые свойства в костном мозге. Наиболее важный результат дифференцировки – появление на поверхности лимфоцитов рецепторов для антигенов.

Лимфоциты неоднородны по набору антигенных рецепторов, и их можно классифицировать с помощью поликлональных антител. В соответствии с этим определяется групповая принадлежность лимфоцитов (Claster Determination), которая маркируется первыми латинскими буквами CD. Так, CD4 маркирует функционально зрелые клетки – Т-лимфоциты-хелперы (помощники), являющиеся центральным звеном иммунного ответа; CD8 – цитотоксические клетки и Т-лимфоциты-супрессоры. По рецептору CD19 определяют В-лимфоциты.

Специфический иммунный ответ начинается тогда, когда макрофаги «представляют» Т-хелперам обработанный антиген. Начинается деление и дифференцировка Т-хелперов. Макрофаги и лимфоциты-хелперы начинают вырабатывать медиаторы, способствующие пролиферации и дифференцировке В-лимфоцитов, которые, в свою очередь, также продуцируют медиаторы иммунного ответа. Медиаторы, продуцируемые клетками, называются цитокинами. К цитокинам относятся интерлейкины, интерфероны, тимозины, фактор некроза опухоли и др. С помощью цитокинов осуществляется взаимодействие клеток иммунной системы, без которого не может происходить защита от чужеродных агентов.

Интерлейкины представляют собой белки, состоящие из различных аминокислот и имеющие различные функции. В настоящее время выделено 20 интерлейкинов. Так, интерлейкин-1 (ИЛ1) продуцируют макрофаги, моноциты, нейтрофилы, Т- и В-клетки. ИЛ1 способствует делению Т- и В-клеток, участвует в воспалительных реакциях. ИЛ2 продуцируют Т-лимфоциты. Этот интерлейкин стимулирует пролиферацию В- и Т-лимфоцитов, повышает активность NK-клеток. ИЛ6 вырабатывают многие клетки – Т-лимфоциты, моноциты, макрофаги и др. Одна из его функций заключается в активации В-лимфоцитов. Таким образом, каждый интерлейкин имеет свои клетки-продуценты и выполняет определенные функции, обеспечивающие иммунный ответ организма.

Среди цитокинов следует выделить фактор некроза опухоли (ФНО) – белок, который вырабатывают макрофаги, Т- и В-лимфоциты, моноциты, нейтрофилы. ФНО оказывает токсическое воздействие на опухолевые клетки, играет важную роль в активации иммунной системы, при определенных условиях приводит к нарушению липидного обмена и кахексии.

В результате взаимодействия иммунокомпетентных клеток, которое происходит благодаря цитокинам, CD4-лимфоциты приобретают способность распознавать специфический антиген. CD4 начинают продуцировать ряд цитокинов, которые приводят к образованию антигенспецифических клеток и активации В-лимфоцитов. В-лимфоциты дифференцируются в плазматические клетки, вырабатывающие антитела определенной специфичности, способные связаться именно с тем антигеном, против которого необходима защита.

Антитела представляют собой молекулы иммуноглобулинов, подразделяющиеся на пять основных классов: М, О, А, Е, В. Иммуноглобулин М (IgM) образуется на ранних этапах инфекционного процесса при первичном контакте с антигеном и вместе с системой комплемента лизирует микроорганизмы и другие чужеродные агенты. Эти антитела циркулируют в крови непродолжительное время и довольно быстро разрушаются. Затем плазматические клетки начинают продуцировать IgG, способный сохраняться длительное время после перенесенной инфекции и образовываться сразу после повторной встречи с антигеном. Антитела IgG, имеющиеся у беременной женщины, проникают через плаценту, обеспечивая новорожденному защиту от многих микроорганизмов. Иммуноглобулины А присутствуют в слюне, секретах трахеобронхиального дерева, урогенитального, пищеварительного трактов, молозиве, грудном молоке. Они нейтрализуют вирусы, бактериальные токсины, активируют систему комплемента. Иммуноглобулины Е секретируются В-клетками, взаимодействуют с тучными клетками, базофилами, в результате чего высвобождаются биологически активные вещества, участвующие в аллергических реакциях.

Секретируемые иммуноглобулины-антитела соединяются с антигеном, образуя иммунные комплексы, которые разрушаются и выводятся из организма человека. Специфический иммунный ответ условно подразделяется на клеточный и гуморальный. Под клеточным иммунитетом подразумевают способность иммунных клеток распознавать специфический антиген. Гуморальный иммунитет – это синтез В-лимфоцитами специфических антител.

Специфический иммунный ответ и неспецифические факторы резистентности обеспечивают защиту человека от экзогенных и эндогенных чужеродных агентов.

В настоящее время в связи с ростом иммунодефицитных состояний определение количественных и качественных показателей активности иммунной системы начинает входить в стандартные методы лабораторного обследования при многих инфекциях, имеющих тяжелое, прогрессирующее или затяжное хроническое течение.

Иммунодефициты могут быть врождёнными (генетически обусловленными), когда первично страдает какой-то компонент иммунной системы. К врожденным иммунодефицитам относятся:

– Тяжелый комбинированный иммунодефицит, характеризующийся нарушением клеточного и гуморального иммунитета. Больные дети живут не более года. Одной из разновидностей подобного иммунодефицита является синдром Вискотта-Олдрича, характеризующийся триадой симптомов: экзема, тромбоцитопения, рецидивирующие инфекции.

– Т-клеточный иммунодефицит (синдромы Ди Георге и Незелофа) нередко сопряжен с дефектами развития различных органов – сердца, сосудов, вилочковой железы и др. Для лечения детей используют трансплантацию вилочковой железы или введение тимических гормонов, что продлевает жизнь больного.

– Синдромы недостаточности антителообразования могут быть связаны с дефектами В-лимфоцитов или с селективным дефицитом выработки того или иного иммуноглобулина. Наиболее часто встречается селективный дефицит иммуноглобулина А, при этом дети подвержены частым респираторным и кишечным инфекциям.

– Дефекты системы комплемента.

Помимо перечисленных, существуют и другие врожденные иммунодефициты.

Приобретенные иммунодефициты имеют множество причин. Они могут быть первичными, связанными с инфекционными агентами, действующими на компоненты иммунной системы. Это, прежде всего, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Кроме того, иммунодефицитные состояния могут вызывать все герпесвирусы. Причиной вторичных иммунодефицитных состояний служат физиологические факторы (новорожденность, период полового созревания, беременность и лактация, старение), экологические (радиация, воздействие токсических продуктов и др.), патологические (инфекционно-паразитарные заболевания, болезни крови, опухоли, заболевания почек, эндокринной системы, недостаточность питания, психические болезни, дистресс и др.), медикаментозные (цитостатические препараты, кортикостероидные гормоны и пр.).

Независимо от причины можно выявить клинические признаки иммунодефицитного состояния. Такие больные имеют склонность к частым вирусным, бактериальным инфекциям, аутоиммунным заболеваниям или опухолям в зависимости от того, какие компоненты иммунной системы страдают. Состояние иммунодефицита является показанием для иммунологического обследования и проведения терапии, в том числе иммунокорригирующей.