2. Холангиты. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.

Воспаление желчных протоков. По течению и морфологическим изменениям в протоках может быть ост­рым, подострым и гнойным. Часто протекает как сопутст­вующее поражение при остром холецистите, постхолеци­стэктомическом синдроме, а также может быть самостоя­тельным заболеванием.

Симптомы и течение. Основными проявлениями явля­ются боли в правом подреберье, лихорадка с ознобами, по­тами, тошнота, рвота. Печень увеличена и болезненна. По мере прогрессирования болезни может увеличиться селе­зенка. Частый симптом - желтуха, которая сопровождается кожным зудом. При гнойном холангите все клинические признаки воспаления более выражены, температура повы­шается до 40ЬС, возможно развитие поддиафрагмального абсцесса, сепсиса. Может осложняться гепатитом, в тяже­лых случаях с печеночной комой.

Распознавание. Диагноз ставится на основании характер­ных симптомов. Вспомогательную роль оказывают лабо­раторные данные: повышенное количество лейкоцитов, ускорение СОЭ, изменения в биохимических анализах. Используют холангиографию, гастродуоденоскопию, рет­роградную холангиографию, реже лапароскопию (осмотр органов брюшной полости через лапароскоп).

Лечение. Диета # 5а, 5. Антибиотики широкого спектра действия, медикаменты нитрофуранового ряда, желчегон­ные, спазмолитики. В ряде случаев показано хирургиче­ское вмешательство: удаление камней из желчных прото­ков, рассечение сужения фатерова соска. Санаторно-ку­рортное лечение в стадии ремиссии.

3. Острая сердечная недостаточность (отек легких). Причины развития. Клиническая картина. Неотложная терапия.

«Острое легочное сердце» – внезапно возникшая одышка, кардиогенный шок или гипотензия, загрудинная стенокардитическая боль.

3. «Немотивированная одышка» (соответствует рециди­вирующей ТЭЛА мелких ветвей) – эпизоды внезапно воз­никшей, быстро проходящей одышки, которые после неко­торого времени могут проявиться клиникой хронического легочного сердца.

Клинические признаки тромбоэмболии: Усиление II тона над ЛА и появл-е систолического ритма галопа при ТЭЛА. Тахипноэ при ТЭЛА чаще всего превышает 20 ды­хательных движений в 1 мин.

Основные принципы диагностики ТЭЛА. При подозре­нии ТЭЛА на основе жалоб больного и оценки факторов риска венозного тромбоза необходимо провести рутинные методы инструментального обследования: ЭКГ, рентгено­графию, ЭхоКГ, клинический и биохимический анализы крови.

ЭКГ признаки ТЭЛА (рис. 2А): в 60–70% случаев на ЭКГ регистрируется появление «триады» – S_I, Q_III, T_III (отрица­тельный зубец). В правых грудных отведениях ЭКГ при массивной ТЭЛА имеет место снижение сегмента ST, что свидетельствует о систолической перегрузке (высокое дав­ление) правого желудочка, диастолическая перегрузка – дилатация манифестируется блокадой правой ножки пучка Гиса, возможно появление легочного зубца Р.

Лабораторные признаки: 1. лейкоцитоз до 10,0 2. Опр-е сывороточных энзимов: ЛДГ в соч с уровнем билирубина.

Лечение ТЭЛА. 1 – необходимо исключить из программы лечения препараты, вызывающие снижение ЦВД за счет венозной вазодилатации (морфин, диуретики, нитроглице­рин);

Инфузионная терапия растворами на основе декстранов, благодаря их высокому онкотическому давлению, способ­ствует удержанию жидкой части крови в сосудистом русле.

Тромболитическая терапия :Стрептокиназа – в/в 250000 ЕД на 50 мл 5% глю в теч 30 мин, затем постоянная инфузия из расчета 100000 ЕД/час, или 1500000 в течение 2–х часов; Урокиназа – 100000 ЕД в теч 10 мин, затем 4400 ЕД/кг/час в течение 12–24 часов;

Прямые антикоагулянты- гепарин.

Хирургическое лечение. При рецидивирующей ТЭЛА ре­комендована фильтра в нижнюю полую вену [4,5], при массивной (ствол, главные ветви легочной арте­рии) ТЭЛА – тромбоэмболэктомия [8]. постановка