Билет 1

1. Острый аппендицит: клиника, диагностика, лечение.

Клинические проявленияБоль в животе, сначала в эпигастральной области или околопупочной области; нередко она имеет нелокализованный характер (Боли «по всему животу»), через несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область — симптом «перемещения» или симптом Кохера (или Кохера-Волковича). Несколько реже болевое ощущение появляются сразу в правой подвздошной области. Боли носят постоянный характер; интенсивность их, как правило, умеренная. По мере прогрессирования заболевания они несколько усиливаются, хотя может наблюдаться и их стихание за счет гибели нервного аппарата червеобразного отростка при гангренозном воспалении. Боли усиливаются при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели. Иррадиация при типичной форме о. аппендиците не наблюдается и характерна лишь для атипичных форм. Отсутствие аппетита (анорексия);тошнота, Рвота 1-2 кратная и носит рефлекторный характер. Появление тошноты и рвоты до возникновения болей не характерно для острого аппендицита;Подъём температуры до 37-38º С (субфебрильная лихорадка) (Триада Murphy — анорексия, рвота, температура).Возможны: жидкий стул, частые мочеиспускания, повышение числа сердечных сокращений и повышение давления.Существуют «атипичные» формы аппендицита при его атипичном расположении, а также у детей, пожилых и при беременности. Диагностика Клинические признаки (симптомы раздражения брюшины)болезненность в правой подвздошной области при пальпации; повышенная болезненность в точке McBurney (точка между наружной и средней третью воображаемой линии, соединяющей передне-верхний угол подвздошной кости с пупком); напряжение мышц в правой подвздошной области при пальпации; болезненность передней стенки ампулы прямой кишки за счёт наличия выпота в кармане Дугласа, или в дугласовом пространстве при ректальном исследовании;

симптом Аарона (Aaron)  — боль или чувство распирания в эпигастрии при надавливании в правой подвздошной области;

• симптом Бартомье-Михельсона (Bartomier) — болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку;

• симптом Басслера (Bassler) — болезненность при надавливании по линии от пупка к передней верхней ости правой подвздошной кости усиливается по мере приближения к кости;

• симптом Брауна (Brown) — на передней брюшной стенке в положении лежа на спине отмечают место наибольшей болезненности, после чего больного укладывают на левый бок. Через 15-20 минут место болезненности перемещается на 2,5 — 5 см медиальнее или болезненность усиливается;

• симптом Брендо (Brindeau) — болезненность справа при надавливании на левое ребро беременной матки;

• симптом Бриттена (Brittain) — при пальпации живота в зоне наибольших болей в правой подвздошной области наблюдается напряжение мышц и подтягивание правого яичка к верхней части мошонки. С прекращением пальпации яичко опускается;

• симптом Вахенгейма-Редера (Wachenheim-Reder) — появление болей в правой подвздошной области при пальцевом исследовании прямой кишки;

• симптом Видмера (Widmer) — температура в правой подмышечной впадине выше, чем в левой;

• симптом Воскресенского — врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край (для равномерного скольжения). Во время вдоха больного кончиками пальцев с умеренным давлением на живот осуществляют быстрое скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. В момент окончания движения больной отмечает резкое усиление болезненности;

• симптом Габая — в области треугольника Пети справа осуществляют давление пальцем, а затем быстро отнимают палец. В этот момент появляется усиление боли. Признак острого аппендицита при ретроцекальном расположении отростка;

• симптом Долинова — усиление болей в правой подвздошной области при втягивании живота;

• симптом Донелли (Donnelli) — появление болезненности при пальпации над и под точкой Мак-Бурнея при одновременном разгибании больным правой ноги. Признак острого аппендицита при ретроцекальной локализации отростка;

• триада симптомов Дьелафуа (Dieulafoy) — боль, мышечное напряжение и гиперестезия кожи в правой подвздошной области;

• симптом Затлера (Sattler) — боль в правой подвздошной области при поднятии сидящим больным выпрямленной правой ноги;

• симптом Иванова — расстояние от пупка до передней верхней ости подвздошной кости справа меньше, чем слева, за счет сокращения мышц в правой подвздошной области;

• симптом Икрамова — усиление болей в правой подвздошной области при прижатии правой бедренной артерии;

• симптом Клемма (Klemm) — скопление газа в илеоцекальном отделе кишечника, определяемое при рентгенологическом исследовании;

• симптом Коупа (Соре) — усиление болей в правой подвздошной области при разгибании бедра в положении на левом боку (при тазовой локализации червеобразного отростка);

• симптом Кохера (Kocher, Волковича-Кохера) — боль первоначально возникает в подложечной области непосредственно под мечевидным отростком, а спустя 1-3 часа перемещается в правую подвздошную область;

• симптом Крымова — появление или усиление боли в правой подвздошной области при исследовании пальцем наружного отверстия правого пахового канала;

• симптом Крымова-Думбадзе — болезненность при пальпации пупочного кольца, свидетельствующая о раздражении брюшины;

• симптом Ларока (Larock) — подтянутое положение правого или обоих яичек, возникающее самопроизвольно или при пальпации передней брюшной стенки;

• симптом Леннандера (Lennander) — разность подмышечной и ректальной температур более 1 °C;

• симптом Мерфи (Murphy) — из-за наличия выпота в правой подвздошной области при перкуссии в этом районе определяется притупление;

• симптом Михельсона — усиление болей в правой половине живота у беременных в положении на правом боку, когда матка давит на очаг воспаления;

• симптом Образцова — усиление болезненности при давлении на слепую кишку и одновременном поднимании выпрямленной в коленном суставе правой ноги;

• симптом Островского — больной поднимает вверх выпрямленную правую ногу и удерживает ее в таком положении. Врач быстро разгибает ее и укладывает горизонтально. Появляется боль в правой подвздошной области;

• симптом Пайра (Payr) — гиперэстезия анального сфинктера с тенезмами и спазмами при дефекации. Положителен при тазовом расположении отростка;

• симптом Пшевальского (Przewalsky) — больному трудно поднять правую ногу;

• симптом Раздольского (Менделя-Раздольского) — при перкуссии брюшной стенки определяется болезненность в правой подвздошной области;

• симптом Ризвана — усиление болей в правой подвздошной области при глубоком вдохе;

• симптом Ровзинга (Rovsing) — появление или усиление болей в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки;

• симптом Самнера (Samner) — повышение тонуса мышц передней брюшной стенки при легкой пальпации;

• симптом Ситковского — возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку;

• симптом Сорези (Soresi) — боль в правой подвздошной области, возникающая при покашливании и одновременной пальпации в правом подреберье у больного, лежащего на спине с согнутыми ногами;

• симптом Хорна (Horn) — болезненность в правом яичке при легком потягивании за основание мошонки;^[15]

• симптом Чейса (Chase) — боль, возникающая в правой подвздошной области при быстрой и глубокой пальпации по ходу поперечного отдела ободочной кишки при прижатии другой рукой нисходящего отдела;

• симптом Черемских-Кушниренко (Караваевой) — усиление болей в правой подвздошной области при кашле;

• симптом Чугаева — при пальпации передней брюшной стенки прощупываются напряженные пучки наружной косой мышцы живота («струны аппендицита»);

• симптом Шиловцева — в положении лежа на спине определяют место наибольшей болезненности в правой подвздошной области и затем предлагают больному повернуться на левый бок. Боль при этом смещается ниже и левее;

• симптом Щёткина — Блюмберга — обратная чувствительность, усиление боли при резком отнятии руки, по сравнению с пальпацией;

• симптом Яуре-Розанова — болезненность при давлении пальцем в треугольнике Пти (Petit).

При Остром аппендиците наблюдаются неспецифические изменения анализов крови, характерные для воспалительной реакции как таковой: Повышение числа лейкоцитов в крови, повышение скорости оседания эритроцитов, подъём С-реактивного белка после первых 12 часов, небольшое колТипичную аппендэктомию производят с помощью косого переменно­го доступа в правой подвздошной области, известного в отечественной ли­тературе под названием доступа Волковича-Дьяконова. Для проведения кожного разреза при этом доступе служат следующие ориентиры: линию, соединяющую пупок и верхнюю переднюю подвздошную ость, делят на три равные части и затем на границе наружной и средней трети этой линии перпендикулярно к ней проводят кожный разрез. При этом 1/3 его должна находиться над указанной линией и 2/3 – ниже нееичество эритроцитов

и лейкоцитов в моче («токсические изменения мочи»). Этапы типичной аппендэктомии:

А – Брыжеечка отростка перевязана. Перевязка основания аппендикса рассасывающейся нитью после раздавливания его зажимом.

Б – Наложение кисетного шва вокруг основания червеобразного отростка колющей травматической иглой с нерассасывающейся нитью.

В – Отсечение аппендикса.

Г – Завершение аппендэктомии двойной инвагинацией культи отростка в кисетный и Z-образный швы.

Длина кожного разреза для аппендэктомии составляет обычно 10-12 см; именно такой разрез создает максимальные удобства для удаления червеобразного отростка. Необходимо подчеркнуть, что неоправданное уменьшение разреза (особенно у тучных больных) ведет к большей травме тканей во время операции и создает дополнительные предпосылки для послеоперационных осложнений.

1. Рак молочной железы: клиника, классификация по стадиям, методы лечения.

Гистологические формы рака молочной железы:

•    неинфильтрирующие опухоли: ♦внутрипротоковый рак; ♦дольковый рак;

•    инфильтративный рак: ♦инфильтративный протоковый рак; ♦инфильтративный дольковый рак;

Редкие гистологические формы: ♦слизистый; ♦медуллярный; ♦папиллярный; ♦тубулярный; ♦аденокистозный; ♦секре Клиническая картина, основные симптомы и синдромы. Клиника ранних стадий заболевания

Клиническая картина РМЖ зависит от стадии заболевания, гистологической структуры опухоли, анатомического расположения, наличия регионарных и/или отдаленных метастазов. Основными клиническими проявлениями ранних стадий заболевания служат наличие пальпируемого уплотнения в ткани МЖ, появление болезненности в одной из желез во время менструации, дискомфорт при физических упражнениях, выделения из соска.

• торный; ♦апокриновый; ♦рак с метаплазией; ♦другие.

•    рак Педжета (соска).

Около 85–90% инвазивных карцином происходит из эпителия протоков.

Клиническая диагностика РМЖ ­основывается на ряде анамнестических сведений, данных осмотра, наличии прощупываемой опухоли и изменения лимфатических узлов. Основными жалобами больных РМЖ являются: наличие опухоли (более 70 %), патологические выделения из сосков (более 20 %), наличие отека и инфильтрации МЖ (с учетом симптома «лимонной корки» — около 30 %), боль в МЖ (до 20 %), другие симптомы (около 20 %). При изучении анамнеза необходимо выяснить сроки появления первых признаков заболевания и темп их развития, ранее выполненные операции на МЖ, замужество, семейное положение, сексуальная функция, возраст при первой беременности и первых рода Путем осмотра определяют симметричность расположения и форму МЖ, уровень стояния сосков и состояние кожных покровов. Даже при небольшой опухоли (до 2 см) над ней можно обнаружить специфический для опухолевого процесса симптом морщинистости кожи. Иногда даже при незначительных уплотнениях центральной локализации можно заметить втяжение соска, отклонение его в сторону, сужение ареолярного поля. Для РМЖ характерны отсутствие четких границ, постепенный переход в окружающие ткани, хрящевая плотность, нарастающая от периферии к центру. В более редких случаях, при коллоидном раке или цистокарциноме консистенция опухоли мягковатая, тугоэластичная.

При больших раковых опухолях диагностика облегчается, так как появляется ряд новых признаков:

1. Симптом умбиликации или симптом площадки.

2. Симптом Прибрама (при потягивании за сосок опухоль смещается за ним).

3. Симптом Кенига (при прижатии ладонью плашмя МЖ опухоль не исчезает).

4. Симптом Краузе (утолщение кожи ареолы вследствие поражения опухолевыми клетками лимфатического сплетения подареолярной зоны).

5. Симптом Паира (при захватывании кожи над опухолью двумя пальцами справа и слева образуется не продольная, а поперечная складчатость).

6. Ретракция и деформация соска.

7. Симптом Форже (стояние соска выше горизонтальной линии, проведенной через здоровый сосок).

8. Симптом Ри (при отведении руки на пораженной стороне до прямого угла опухоль остается неподвижной). Признак фиксации опухоли МЖ к грудной клетке.

При узловом раке пальпаторно ­определяется довольно четко очерченное, округлое, плотное новообразование с мелко- и крупнобугристой поверхностью, ограниченно подвижное по отношению к ткани железы в связи с инфильтрацией окружающих тканей. В случае центрального расположения опухоли при малых размерах ее отмечаются отклонение соска в сторону или его фиксация. При более распространенном процессе в результате прорастания крупных выводных протоков соска развивается симптом втяжения его.

К диффузным ракам МЖ относят первичную и вторичную отечно-инфильтративную форму. В первом случае МЖ увеличена, кожа ее пастозна и отечна. Выражены гиперемия и симптом апельсиновой корки. Выявить опухолевый узел в ткани железы часто трудно. Пальпируется инфильтрат без четких контуров, занимающий большую часть железы. Отек обусловлен блокадой лимфатических путей самой железы метастатическими эмболами или их сдавлением опухолевым инфильтратом. К данной форме ранее относили: панцирный рак, эризипелоидную или рожистую форму, маститоподобную форму.

При вторичной отечно-инфильтративной форме четко определяется опухолевый узел, но также присутствует вторичный лимфостаз, обусловленный метастазами в регионарных зонах.

Частота и закономерности лимфогенного и гематогенного метастазирования зависят от гистологической структуры опухоли, степени инвазивной активности и индивидуальных анатомических особенностей.

 

х, возраст появления менструальной функции, сроки ее окончания, возраст при последней беременности, число беременностей и абортов, наличие гинекологических заболеваний, у Виды операций:

1. Лампэктомия (секторальная резекция), лимфаденэктомия подмышечных лимфатических узлов (1-го и 2-го уровня) и послеоперационное облучение применяются при небольших опухолях (менее 4 см) и при интрадуктальных карциномах. Показана при Tis и T1, преимущества заключаются в косметическом эффекте.

2. Простая мастэктомия (операция Маддена) включает удаление МЖ с околососковым пространством совместно с удалением лимфатических узлов 1-го уровня. Показана при II стадии, преимущества заключаются в сохранении мышечных лимфатических анастомозов с верхней конечностью и сохранении большой и малой грудной мышц.

3. Модифицированная радикальная мастэктомия (операция Пэйти). Удаляют кожу вокруг железы, молочную железу, малую грудной мышцы, жировую клетчатку с лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей. Уровень выживаемости и частота рецидивов при этой операции сравнимы с такими же при радикальной мастэктомии (операция Холстеда). Косметический дефект меньший, чем после мастэктомии по Холстеду. Реконструктивная операция — субпекторальное протезирование. Показания при II и III стадии те же, что и при модификации Маддена.

4. Радикальная мастэктомия по Холстеду. Вместе со всеми тканями, указанными выше, удаляют и большую грудную мышцу. Показана при IV стадии, когда имеется прорастание в большую грудную мышцу или грудную клетку.

5. Обширная радикальная мастэктомия включает удаление лимфатических узлов средостения. Операция показана при больших или медиально расположенных опухолях с наличием внутри­грудных (парастернальных) метастазов. Высокий риск интраоперационной летальности.

6. Операции по реконструкции МЖ выполняют одновременно с маст­эктомией либо вторым этапом после полного заживления первичной операционной раны. Применяются субпекторальное эндопротезирование, пластика торакодорсальными и TRAM-лоскутами.

казание на т равмы МЖ в анамнезе, перенесенные послеродовые маститы. Лучевая терапия химиотерапия

БИЛЕТ 2

  О кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) принято говорить в тех случаях, когда источник кровотечения располагается либо в пищеводе, либо в желудке, либо в двенадцатиперстной кишке (ДК) проксимальнее связки Трейца. Они могут быть:    1) Явными: а) массивными; б) умеренно выраженными; в) легкими.    2) Скрытыми (оккультными).    Как оценить кровопотерю? Всегда по клиническим и лабораторно-инструментальным показателям:

Степень 1 — легкая кровопотеря. Общее состояние больного удовлетворительное. Число сердечных сокращений от 80 до 100 в 1 мин, артериальное давление (АД) в пределах нормы, центральное венозное давление (ЦВД) — 5—15 см вод. ст. Диурез не снижен. Содержание гемоглобина не менее 100 г/л, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) до 20% по отношению к должному.    Степень 2 — средняя кровопотеря. Общее состояние больного средней тяжести, тахикардия до 110 ударов в 1 мин, систолическое АД не ниже 90 мм рт. ст., ЦВД меньше 5 см вод. ст. Умеренное снижение диуреза. Содержание гемоглобина не менее 80 г/л, дефицит ОЦК — 20—29%.    Степень 3 — тяжелая кровопотеря. Общее состояние больного тяжелое, сознание спутанное, дезориентация, при продолжающемся кровотечении могут быть полная потеря сознания и кома. Тахикардия более 110 ударов в 1 мин, систолическое АД ниже 90 мм рт. ст, ЦВД — 0. Олигурия, метаболический ацидоз, содержание гемоглобина менее 80 г/л, дефицит ОЦК 30% и более.    Скрытое (оккультное) кровотечение — при плановом или “случайном” обследовании обнаруживается та или иная степень анемии при отсутствии расстройств гемодинамики и дыхательных нарушений. Субъективно больной чаще не отмечает каких-либо отклонений от обычного "привычного" состояния. Так как анемия не бывает значительной и развивается медленно, то больной успевает адаптироваться. При первоначальном обследовании может быть обнаружена скрытая кровь в кале.   

Этиология    Классификации, которая бы позволила по классификационному признаку составить адекватную программу обследования больного, нет. Более того, каждому возрасту соответствуют "свои" наиболее частые и редко встречаемые причины кровотечений.    Наиболее частыми причинами кровотечений    для взрослых являются:    — язва ДК;    — эрозии желудка и ДК;    — варикозно-расширенные вены пищевода у больных с портальной гипертензией при патологии печени и при остром тромбозе в системе портальной вены;    — язва желудка;    — разрыв слизистой желудочно-пищеводного перехода — синдром Маллори—Вейсса;    — эрозивно-язвенный эзофагит;    — опухоли пищевода, желудка и ДК (особенно нисходящего отдела);    — ангиома (пищевода, желудка, ДК).    К редким причинам кровотечений могут быть    отнесены:    — врожденные или приобретенные артериовенозные мальформации (существует большое количество различных синдромов, общим для которых является наличие в слизистой или подслизистой оболочке аномальных кровеносных сосудов — синдром Рандю—Ослера, у больных с различными заболеваниями, такими как пороки сердца, хроническая почечная недостаточность, радиационные поражения, хронические заболевания печени, коллагенозы и др.);    — дивертикулы;    — хронические воспалительные заболевания (в том числе туберкулез, сифилис, грибковые поражения);    — острые инфекционные процессы (в том числе и острый геморрагический гастрит, флегмоны желудка);    — ишемические поражения (сосудистые, гематологические, в том числе те, что приводят к тромбозу, тромбоэмболии);    — радиационные поражения (часто в связи с облучением после операции по поводу опухолей);    — инородные тела и травмы;    — аортопищеводные и желудочно-панкреатические свищи;    — острые повреждения слизистой (лекарственные, токсические, коррозионными веществами). Особенностью кровотечений, развивающихся при поражении слизистой коррозионными веществами, являются два типа кровотечения: раннее (в остром периоде) и позднее (через 1—2 нед, когда начинает отделяться некротический струп от грануляционной ткани);    — анкилостомидозы (личинки паразита проникают через поврежденную кожу, проделывают сложную миграцию и в ДК превращаются в половозрелых особей, которые фиксируются в стенке кишечника и глубоко внедряются в подслизистую оболочку головным концом, повреждая сосуды и "протравливая" путь вторичной инфекции. При таком варианте болезни мы имеем клиническую картину язвенной болезни, осложненной анемией, — острой, либо хронической);    — стрессорные язвы (развивающиеся у больных, находящихся в критических ситуациях). Морфологическим субстратом являются эрозивно-язвенные поражения слизистой, чаще эрозивные, которые у 60% осложняются кровотечением;    — кровотечения в ранние сроки после резекции желудка (от 6 ч до 5 сут);    — кровотечения из желчевыводящих путей (основной причиной являются опухоли печени с распадом или повреждением сосудов и опорожнением через желчные пути — гематобилия).

Клиническая картина и диагностика    Основными клиническими проявлениями кровотечения из верхних отделов ЖКТ являются: кровавая рвота (гематемезис), черный дегтеобразный стул (мелена), очень редко оно может проявиться кровавым стулом (гематохезия), но случается это только при очень массивном кровотечении и быстром продвижении крови по кишечнику. Мелена является также и показателем массивности кровопотери, так как появляется, когда кровопотеря составляет не менее 200 мл крови; второй очень важной особенностью мелены является ее продолжительность, которая далеко не всегда свидетельствует о продолжающемся кровотечении, а характеризует интенсивность продвижения крови по кишечнику.    При установлении факта кровопотери мы всегда решаем разные задачи: устанавливаем его интенсивность и характер срочного лечебного пособия, местоположение повреждения и его причину, основное заболевание и влияние кровотечения на сопутствующую патологию и влияние сопутствующей патологии на кровотечение, его интенсивность и продолжительность.    Таким образом, клинические проявления кровотечения из верхних отделов ЖКТ зависят от его источника, скорости и основного или сопутствующих заболеваний, которые способствуют кровотечению или не влияют на него. Так, кровотечение у больных, страдающих патологией печени, может привести к обострению этой патологии или спровоцировать печеночную недостаточность, энцефалопатию, кому; при сочетании болезни, приведшей к кровотечению, и ишемической болезни сердца могут быть спровоцированы приступ стенокардии или инфаркт миокарда, обострение гипертонической болезни, сахарного диабета, нарастание почечной недостаточности и т.п. Есть и еще особенность, которую следует помнить, — кровотечение может привести к уменьшению или исчезновению признаков основного заболевания, приведшего к этому осложнению, и спровоцировать обострение сопутствующих заболеваний, клинические признаки которых могут выйти на первый план.    Таким образом, все изложенное свидетельствует о том, что в постановке диагноза и установлении причины кровопотери может и должен быть использован метод дифференциальной диагностики, но как ни важно быстро установить точный диагноз, до проведения диагностических исследований следует стабилизировать состояние больного. В первую очередь установит массивность кровопотери (Нв, эритроциты, группа крови и резус принадлежность). При снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л — переливание одногруппной крови или эритроцитарной массы. Затем необходимо срочное проведение эндоскопического исследования с целью выявления источника кровотечения, определения его активности, осуществления эндоскопического гемостаза, оценки сопутствующих изменений пищевода, желудка и ДК.    Для оценки активности кровотечения наиболее употребимой является модифицированная классификация I.Forrest (1974):    1 — продолжающееся кровотечение;    1а — струйное кровотечение;    1б — подтекание крови из-под сгустка;    2 — состоявшееся кровотечение;    2а — наличие тромбированного сосуда или свежего сгустка в области источника кровотечения;    2б — наличие точечных тромбов, солянокислого гематина в области источника кровотечения;    3 — отсутствие признаков кровотечения в момент исследования при наличии локальных поражений.    После выполнения необходимых экстренных мероприятий, стабилизирующих состояние больного, необходим полный опрос и физикальное обследование, другие инструментально-лабораторные методы, которые позволят осуществить не только экстренные мероприятия, но и определить тактику ведения больного в целом.    Так, наличие язвенной болезни или болей в эпигастральной области, уступающих приему пищи или антацидам, позволяют думать о язвенной болезни, потеря массы тела и анорексия — о злокачественном поражении, дисфагия — о патологии пищевода. Если в анамнезе были другие формы кровотечения, то они могут свидетельствовать о гематологических заболеваниях. Всегда нужно уточнить "лекарственный" анамнез, так как на сегодняшний день имеется большая группа препаратов с ульцерогенным эффектом, которые могут вызвать самостоятельное повреждение слизистой или спровоцировать обострение язвенной болезни.    При физикальном исследовании нужно обратить внимание на наличие признаков травм, "знаков" поражения печени, в том числе желтухи, нет ли пороков сердца, проявлений системных болезней; осмотреть характер стула, а если его не было, то не забыть изучить наличие крови в нем (явной или скрытой по анализам)    Если срочную эндоскопию не проводили, то ее проведение является первым исследованием, так как является максимально информативным, отвечающим на большинство диагностических вопросов (см. выше) и решающим дальнейший диагностический поиск. Если панэндоскопия невозможна, имеет смысл сделать серийную рентгенографию верхних отделов ЖКТ после того, как состояние больного продержится стабильным в течение не менее 36—48 ч. Это можно сделать и тогда, когда эндоскопия не дала убедительных результатов, а источником кровотечения по признакам явно являются верхние отделы ЖКТ.   

Лечение    Тактика лечения больных с кровотечением из верхних отделов ЖКТ определяется следующими показателями:    1) кровотечение продолжается,    2) кровотечение спонтанно остановилось,    3) объем кровопотери,    4) источник кровотечения:    а) варикозно-расширенные вены пищевода;    б) спонтанный разрыв слизистой;    в) язва желудка, язва ДК (острая, хроническая, локализация, глубина, размеры, одиночная или множественные, возраст больного, пол, наличие H.pylori, доброкачественная или злокачественная.    Если причина, приведшая к кровотечению, является редкой, то тактика ведения больного рассматривается индивидуально, но экстренная помощь, касающаяся мероприятий, связанных с продолжающимся кровотечением, массивностью его, требующей восполнения кровопотери и восстановления "гемодинамики", является общей.    Рассматривая проблему кровотечения из органов ЖКТ, следует знать и помнить о морфофункциональной организации сосудистого русла этих органов, т.е. о спланхническом кровообращении, которое включает желудок, тонкую и толстую кишку, печень, селезенку, поджелудочную железу. Оно осуществляется из 3 главных артерий: чревной, нижней и верхней брыжеечной. Спланхнические органы вмещают в себя около трети объема крови и получают 25% фракции сердечного выброса. Эти данные имеют отношение к общим расстройствам гемодинамики. Сосуды этих органов имеют очень высокую плотность адренергической иннервации, что очень важно как для поддержания адекватного кровообращения, так и для быстрого ответа в условиях стресса (в частности, геморрагического). Важным моментом, определяющим исход и понимание наших действий в условиях экстренной патологии, является знание морфофункциональной организации сосудистого русла "полых" спланхнических органов. В соответствии с тремя главными слоями стенки (слизистая, подслизистая, мышечная) выделяют и три параллельные сосудистые сети — внутриорганные, круг кровообращения, регуляция которых может осуществляться относительно независимо друг от друга. Адекватность наших действий в условиях кровотечения зависит от знаний:    1) локализации повреждения (пищевод, желудок, ДК), глубины повреждения (слизистая, подслизистая, мышечная оболочки), стадии процесса (продолжающееся кровотечение, остановившееся, геморрагический шок), состояния общей гемодинамики и исходного состояния сердечно-сосудистой системы, времени начала кровотечения и приблизительной кровопотери;    2) выбора действия: пособие по остановке продолжающегося кровотечения, при остановившемся кровотечении выбор режима и его длительность, время начала, характер и продолжительность диетических мероприятий, выбор препарата, учитывая непосредственные и опосредованные эффекты;    3) отсроченных мероприятий по тактике дальнейшего ведения больного.    Исходя из этих положений, наша тактика сводится к следующему:    1. Кровотечения из пищевода (варикозно-расширенные вены, эрозивно-язвенные изменения, разрыв слизистой — синдром Маллори—Вейсса):

• При спонтанно остановившемся кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода больным назначают соматостатин (синтетический аналог — октреотид) 100 мкг внутривенно болюсно, затем по 50 мкг/ч внутривенно в течение 48 ч. В дальнейшем можно перейти на подкожное введение 50—100 мкг каждые 8 ч. Продолжительность зависит от клинической ситуации в целом. Терапия может быть дополнена блокаторами секреции — в большинстве отечественных работ указывается, что начать следует с внутривенного введения фамотидина 20 мг 4 раза в сутки, от 2 до 10 дней с последующим переходом на прием внутрь в лечебной дозе. Если позволяет АД, то может быть обсужден вопрос использования b-блокаторов, сначала внутривенно, а затем внутрь. По стабилизации состояния — решение вопроса о хирургической коррекции давления в системе портальной вены.

• При продолжающемся кровотечении — склеротерапия (если есть возможность) или зонд Блэкмора (который, по данным разных авторов, не уступает склеротерапии) и фармакотерапия, описанная выше.

• При кровотечении (эрозивно-язвенном или при разрыве слизистой) — эндоскопическая остановка кровотечения (клепирование, коагуляция, в том числе лазерная, и др.). Из фармакологических средств на первом месте должен быть вазопрессин в виде инфузионной терапии первые 48 ч. При отсутствии вазопрессина может быть использован октреотид, обязательно блокаторы секреции (фамотидин внутривенно с переходом на прием внутрь или ингибиторы протоновой помпы) до стадии рубца, а в последующем лечение определяется основным заболеванием.

2. Кровотечения из желудка и ДК — язвенная болезнь, симптоматические язвы. Данные статистики свидетельствуют, что у 20% больных кровотечение бывает массивным. У 80% больных оно останавливается спонтанно. Рецидивы кровотечения наблюдаются у больных с массивным кровотечением и множественными язвами. Общие мероприятия:    — интенсивная терапия кровопотери, восстановление и стабильное поддержание "гемодинамики";    — эндоскопический гемостаз, причем прогностически, чем раньше это сделано, тем исход лучше (первые 6—12 ч), при неэффективности эндоскопического гемостаза или рецидиве кровотечения — хирургическое пособие, лучше минимальное — перевязка сосуда.    Если раньше считалось, что кровотечение, особенно массивное, является показанием к операции, то в настоящее время показания к оперативному лечению возникают после 2 массивных кровотечений.    3. Если кровотечение спонтанно остановилось или проведен успешный эндоскопический гемостаз, больным следует назначить внутривенно блокаторы секреции по крайней мере на 48 ч. При поверхностном изъязвлении — блокаторы протоновой помпы, при более глубоком (подслизистые или мышечные слои) — лучше фамотидин в сочетании с миолитиками.    В последующем при стабильно остановившемся кровотечении фармакотерапия должна проводится per os. При этом у больных НР-ассоциированной язвенной болезнью должно быть проведено эрадикационное лечение с последующим проведением терапии блокаторами секреции и протекторами (сукральфат) до рубцевания язвы, а у больных с лекарственными язвами в качестве протекторов могут быть использованы синтетические простагландины. Если кровотечение произошло у пациента, принимающего антикоагулянты или антиаггреганты, следует оценить необходимость в продолжении их приема. Если пациенту потребуется продолжение антикоагулянтной терапии, коррекцию следует проводить свежезамороженной плазмой и/или небольшими дозами витамина К (внутривенно 0,5—1 мг). При выраженной тромбоцитопении (менее 50 000) — вливание тромбоцитарной массы.    В стабильном периоде при показаниях к проведению хирургического лечения, но категорическом отказе больного, есть основания к проведению профилактического перманентного противоязвенного лечения.    Всем больным в остром периоде (первые 48 ч) назначается голод, затем в зависимости от развития клинической ситуации либо переходят на парентеральное питание, либо на щадящую диету (типа стол 1а). Длительность диетических ограничений зависит от массивности кровотечения и глубины язвы, потому что особенности спланхнического кровоснабжения требуют сохранения мышечного покоя, чего не удается достичь использованием блокаторов секреции.    Во всех случаях обязательным является проведение базисной терапии основного заболевания, послужившего причиной кровотечения из верхних отделов ЖКТ, при лекарственно-индуцированных язвах следует пересмотреть характер основного лечения, а если оно должно быть продолжено, то только с активной профилактикой язвообразования.

Рак выходного отдела желудка: клиника, диагностика, лечение Первые признаки заболевания выявляются тогда, когда опухоль разрастается в такой степени, что начинает препятствовать необходимой деятельности желудка, вызывая сужение его канала, уменьшение емкости желудка и нарушение эвакуации содержимого (феномен обтурации); когда в связи с распадом опухоли начинается кровотечение из разрушенных сосудов, приводящее к постоянно нарастающей гипохромной анемии (феномен деструкции); когда появляется интоксикация в результате всасывания продуктов распада опухоли, микробных токсинов при развитии инфекции в тканях опухоли или в ее окружении (феномен интоксикации); когда опухоль начинает прорастать в прилежащие органы, так или иначе нарушая их жизнедеятельность. Иногда первыми признаками заболевания могут быть случайно выявленные отдаленные метастазы.

Первые симптомы рака желудка очень разнообразны и зависят от многих факторов, главными из которых являются: локализация опухоли, характер ее роста; морфологическое строение; вовлечение соседних органов; общие расстройства жизнедеятельности организма.

Наиболее типичные симптомы обусловлены различной выраженности нарушениями проходимости канала желудка в результате сужения его из-за разрастания опухоли. Эти явления бывают более выраженными и более ранними при локализации опухоли во входном и в выходном отделах желудка и могут отсутствовать при расположении опухоли в области тела желудка, у большой кривизны или на дне желудка.

При расположении опухоли у входа в желудок, в кардии, первым признаком является дисфагия. Вначале могут быть ощущения царапанья, жжения и боли за грудиной при проглатывании пищи. Иногда первым признаком может быть полная непроходимость пищевода. Чаще она наблюдается, когда опухоль достигает значительных размеров, однако может быть выражена и при маленьких опухолях в связи с возникновением в момент прохождения пищи спазмов желудочной стенки. Отсутствие дисфагии при кардиоэзофагеальном раке характерно для инфильтративной эндофитной формы рака, когда желудочная стенка представляет собой твердую и лишенную способности сокращаться зияющую трубку, через которую свободно проваливается пища.

Нарушение проходимости входного отдела желудка чаще наблюдается при эндофитных, инфильтрирующих желудочную стенку опухолях. Раковая инфильтрация распространяется на слизистую, потом на мышечную оболочку стенки желудка, при этом вначале возникает спазм, а затем нарастающее нарушение сократительной способности мышц из-за вовлечения их в патологический процесс. Экзофитные опухоли реже и позже приводят к нарушению проходимости входа в желудок. Дисфагия вначале проявляется при прохождении твердой пищи (больные вынуждены каждый глоток пищи запивать водой), затем, по мере роста опухоли, при прохождении кашицеобразной пищи, далее жидкой и, наконец, наступает полная дисфагия IV степени — никакая пища не проходит в желудок. Постепенно нарастающее нарушение проходимости приводит к растяжению расположенного выше сужения участка пищевода, в котором начинают скапливаться пищевые массы, частично проталкиваемые сокращениями пищевода в желудок, а частично выбрасываемые наружу в виде отрыжки. При этом больные начинают быстро истощаться, обезвоживаться, терять массу тела. Кожа становится сухой и дряблой. Тургор тканей резко снижается.

Если опухоль располагается субкардиально, то, прежде чем она закроет кардию, новообразование захватывает другие участки желудка, изъязвляется и кровоточит. Поэтому еще до появления непроходимости развиваются общие расстройства, вызванные хронической кровопотерей, интоксикацией, обусловленные всасыванием продуктов распада опухоли и микробных токсинов. Нередко возникают боли в эпигастрии слева.

При локализации опухоли в верхней трети тела желудка первым симптомом могут быть боли за грудиной или между лопатками (как сердечные боли). Больных поначалу лечат в терапевтических отделениях от стенокардии. Боли — это результат усиленных сокращений пищевода при нарушении проходимости входа в желудок, возникают они в момент поступления пищи, когда Для проталкивания пищевого комка в желудок пищевод должен Усиленно сокращаться (больной пьет обычно воду или производит глубокие вдохи). Если над местом сужения образовалось супрастенотическое расширение пищевода, непосредственно после приема небольших количеств пищи болей может не быть. Они появляются позднее в связи с растяжением пищевода скопившейся в нем пищей, слизью; а поскольку боли не связаны с приемом пищи — их возникновение объясняют нарушениями со стороны сердца.

Одна из самых неблагоприятных форм опухолей — рак дна желудка. При этой локализации заболевание долгое время протекает бессимптомно и клинически проявляется лишь тогда, когда опухоль либо прорастает диафрагму (симптомы левостороннего плеврита), либо врастает в кардиальный жом (дисфагия) или забрюшинно (боли в левом подреберье). При эндофитных опухолях вовлечение в процесс диафрагмы, входного отдела желудка и окружающих органов наблюдается значительно чаще, чем при экзофитных.

Расположенная в теле желудка опухоль долгое время не проявляется желудочными расстройствами. Поначалу у больных могут отмечаться общая слабость, повышенная утомляемость, отсутствие аппетита, апатия; опухоль растет, распадается, развивается анемия, интоксикация. В дальнейшем по мере роста опухоли и прорастания ее забрюшинно возникает болевой синдром; боли в эпигастрии беспокоят и натощак, и после еды, и по ночам; обычно они не поддаются терапевтическим мероприятиям.

У 80% больных раком желудка имеет место так называемый синдром малых признаков (А.И. Савицкий, 1948), для которого характерны:

1. Потеря общего тонуса — появление беспричинной слабости, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость.

2. Депрессия — потеря интереса к окружающему, к труду, апатия.

3. Немотивированное стойкое понижение аппетита, иногда потеря его, отвращение к пище.

4. Явления желудочного дискомфорта — исчезновение чувства сытости, радости от еды, ощущение переполнения желудка, распирания газами, чувство тяжести, иногда болезненность в подложечной области.

5. Анемия.

6. Иногда беспричинное прогрессирующее похудание.

На эти признаки А.И. Савицкий обращает особое внимание врачей, поскольку они являются не ранними, а свидетельствуют о тяжелом и далеко зашедшем поражении. Это не малые, а поздние признаки, чаще выражены при экзофитных опухолях тела желудка, когда опухоль распадается, изъязвляется, вызывает интоксикацию и кровоточит.

Для рака антрального и пилорического отделов желудка характерно нарушение проходимости. При экзофитном раке эвакуаторные расстройства развиваются тогда, когда опухоль достигает значительных размеров. При инфильтративном язвенном или скиррозном раке нарушение эвакуации из желудка происходит раньше, поскольку инфильтрация даже небольшого участка стенки у выхода обусловливает раннее появление спазма и развитие органической непроходимости.

Первоначально эвакуаторные расстройства могут возникать только периодически при грубых погрешностях в питании (обильный обед, алкоголь). Непроходимость выходного отдела желудка наступает внезапно, проявляясь болями в подложечной области и рвотой, которые могут продолжаться несколько дней или недель. При соблюдении диеты состояние больного может временно улучшаться.

Чаще наблюдается постепенное нарастание явлений непроходимости: после приема пищи — тяжесть в области желудка, пустая отрыжка (вначале без запаха), потом, при длительном застое пищи в желудке, — отрыжка со зловонным запахом (тухлыми яйцами), изжога, при нарастании явлений стеноза — рвота. Развивается типичная картина стеноза выходного отдела желудка. С утра при пустом желудке больной чувствует себя относительно удовлетворительно. После первого приема пищи появляются тяжесть в области желудка и тупые тянущие боли. Следующие приемы пищи приводят к нарастанию тяжести; к вечеру — тошнота и рвота съеденной за день пищей, после рвоты — облегчение.

Диагностика рака желудка включает три основных момента:

1. Клинические признаки (анамнез, жалобы больного, осмотр, пальпация, перкуссия).

2. Лабораторные исследования.

3. Специальные методы диагностики.

При первичной диагностике изучают анамнез, жалобы больного, проводят осмотр — физическое обследование больного. Последнее включает осмотр, пальпацию, перкуссию не только местного очага, но и зон отдаленного метастазирования: пальпацию надключичных областей, пупочной области, печени; у женщин обязателен бидигитальный ректовагинальный осмотр для исключения метастазов опухоли в яичниках (метастаз Крукенберга) и в заднем дугласовом кармане (метастаз Шнитцлера); у мужчин — пальцевое исследование прямой кишки для исключения метастаза Шнитцлера.

Лабораторные методы диагностики включают исследование периферической крови, желудочного сока, кала на скрытую кровь.

К специальным методам, проводимым при первичной диагностике, относится рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудка с морфологическим и цитологическим исследованием биоптата. Эндоскопическое исследование позволяет определить характер роста опухоли, ее анатомическую форму, локализацию и границы распространения по органу. На основании полученных данных можно считать (с определенной долей уверенности) диагноз рака желудка отвергнутым или обоснованным.

Лечение рака желудка — одна из наиболее сложных проблем онкологии. Ограниченные возможности хирургического лечения, в особенности при III стадии заболевания, делают понятным стремление отечественных и зарубежных онкологов разрабатывать схемы комбинированного и комплексного лечения с включением в качестве дополнения к операции лучевого или химиотерапевтического воздействия, а также неспецифических иммуномодулирующих препаратов. Однако, несмотря на некоторые успехи комбинированного воздействия, хирургическое лечение остается на сегодняшний день «золотым» стандартом при радикальном лечении, рака желудка, позволяющим у ряда больных надеяться на полное выздоровление.

Традиционно радикальные операции по поводу рака желудка включают не только адекватный объем оперативного вмешательства на самом органе, но и обязательное моноблочное удаление регионарных лимфатических узлов с окружающей клетчаткой.

Типичными радикальными операциями при раке желудка являются:

• дистальная субтотальная резекция желудка;

• проксимальная субтотальная резекция желудка;

• гастрэктомия.

Операции осуществляются абдоминальным и комбинированным (торакоабдоминальным) доступом.

Кроме типичных выполняются комбинированные и расширенные оперативные вмешательства.

БИЛЕТ 3

Язвенный стеноз выходного отдела желудка: стадии, показания к хирургическому лечению.

СТЕНОЗ ВЫХОДНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА-нарушение эвакуации пищи из желудка, обусловленное рубцеванием начального отдела луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка в результате язвенной болезни, рака антрального отдела, ожога, редко гипертрофии привратника. 7-11 % .всех дуоденальных язв осложняется стенозом. Развитию рубцового стеноза предшествует различной длительности язвенный анамнез. Симптомы, течение. Выделяют компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии стеноза. При компенсированной стадии выраженных клинических признаков заболевания нет: на фоне обычных симптомов язвенной болезни отмечается чувство тяжести в эпигастрии, учащается изжога, рвота желудочным содержимым с кислым привкусом, рвота приносит значительное облегчение. Рентгенологически-некоторое увеличение размеров желудка, усиление перистальтики, сужение пилородуоденального канала. Замедление эвакуации из желудка до 6-12 ч. Стадия субкомпенсации: усиливается чувство тяжести и полноты в эпигастрии, отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц. Иногда - резкая коликообразная боль в эпигастрии, связанная с усиленной перистальтикой желудка; боль сопровождается переливанием и урчанием в животе. Почти ежедневная рвота, приносящая облегчение. Больные нередко сами вызывают рвоту. Характерны общая слабость, утомляемость, похудание. При осмотре живота может определяться видимая на глаз перистальтика желудка, шум плеска в эпигастрии. Рентгенологически-гастрэктазия, натощак жидкость в желудке, замедление эвакуации с ослаблением перистальтики. Через сутки контраста в желудке нет. Стадия декомпенсации: чувство распирания в эпигастрии, ежедневная обильная рвота. Рвотные массы содержат зловонные разлагающиеся пищевые остатки. Больные истощены, обезвожены, адинамичны. Жажда, кожа сухая, тургор снижен. Через брюшную стенку видны контуры растянутого желудка, шум плеска в эпигастрии. При рентгенологическом исследовании желудок значительно расширен, содержит большое количество жидкости, перистальтика резко ослаблена. Эвакуация контрастной массы из желудка задержана более чем на 24 ч. Патофизиология стеноза выходного отдела желудка. В основе-нарушение питания и водно-электролитные нарушения. Следствием нарушений водно-электролитного баланса является уменьшение объема циркулирующей жидкости, сгущение крови, "централизация кровообращения", гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз. Признаки волемических нарушений: головокружение, обмороки при вставании с постели, тахикардия, снижение АД, бледность и похолодание кожных покровов, снижение диуреза. С гипокалиемией связана динамическая кишечная непроходимость (метеоризм). В результате волемических расстройств снижается почечный кровоток, снижается диурез, появляется азотемия. В связи с почечной недостаточностью из крови не выводятся продукты обмена, алкалоз переходит в ацидоз. При алкалозе уровень кальция плазмы снижается вследствие присоединения его к альбумину. Снижение уровня ионизированного кальция плазмы изменяет нервно-мышечную возбудимость, развивается гастрогенная тетания ("хлорпривная тетания" старых авторов). Клинические проявления ее: судороги, тризм, симптом Труссо ("рука акушера"), симптом Хвостека. Лечение. Наличие органического пилородуоденального стеноза служит показанием к операции. Предоперационная подготовка должна быть направлена на коррекцию водно-электролитных нарушений. Показано парентеральное питание, промывание желудка ежедневно. Выбор метода операции зависит от стадии стеноза: при компенсированном стенозе можно рекомендовать селективную проксимальную ваготомию с обязательным исследованием во время операции проходимости пилородуоденальной зоны (если через привратник и место сужения проходит толстый желудочный зонд, то необходимости в выполнении дренирующей операции нет). При субкомпенсированном стенозе показана ваготомия сдренирующей желудок операцией. При декомпенсированном стенозе или при сочетании стеноза с язвой желудка показана типичная резекция 2/3 желудка или стволовая ваготомия с антрум-резекцией.

Кардиоспазм: клиника, диагностика, лечение

Ахалазия кардии (кардиоспазм) – хроническое прогрессирующее нервно-мышечное заболева­ние пищевода, при котором нарушается прохождение пищевых масс по пищеводу, а из него в желудок вследствие патологических изме­нений пищеводной перистальтики и отсутствия рефлекторного раскрытия нижнего сфинктера пищевода во время акта глотания.

I стадия – функциональный перемежающийся спазм. Сужение кардии и супрастенотическое расширение пищевода отсутствуют. Отмечается непроходимость кардии спастического характера.

II стадия – стабильный кардиоспазм с незначительным расширением пищевода.

III стадия – рубцовые изменения мышечных слоев кардии с выраженным супрастенотическим расширением пищевода.

IV стадия – значительно выраженный стеноз кардии с большой дилатацией пищевода. Отмечаются явления застойного эзофагита с очагами некроза и изъязвлений. Может иметь место периэзофагит и фиброзный медиастинит.

Ахалазию кардии разделяют первичную (идиопатическую) и вторичную (симптоматическую).

Клиника и диагностика. Клиника ахалазии кардии характе­ризуется триадой симптомов – дисфагией, регургитацией и болью. Основным и обычно первым признаком болезни является дисфагия. Манифестации дисфагии обычно предшествуют длитель­ные психо-эмоциональные переживания или резкая стрессовая ситуация. Клиническим отличием ранней дисфагии при ахалазии кардии от опухолевой является чередование эпизодов стенозирования и нормаль­ной проходимости пищи.

Характерный симптом ахалазии – регургитация. Она может появляться эпизодически во время еды вместе с дисфагией или сразу после приема пищи, а иногда через несколько часов после еды в виде срыгивания пол­ным ртом. Зачастую регургитация возникает при наклонах туловища (симптом «завязывания шнурка»), физических нагрузках, в горизонтальном положении тела. Ночная регургитация пищи в полость рта с ее затеканием в дыхательные пути сопровождается симптомами «ночного кашля», «мокрой подушки», «ночной рвоты». Эпизоды незначительного срыгивания свойственны начальным проявлениям ахалазии кардии и объясняются спастическими и антиперистальтическими сокра­щениями стенок пищевода. Обильная регургитация полным ртом – симптом более поздних стадий (III-IV) ахалазии кардии, вследствие переполнения пище­вода пищевым массами, вплоть до аортального сегмента Диагноз основывается на данных анамнеза, клиники, рентге­нологического исследования, дополняется эзофагоскопией, биоп­сией. Основным методом диагностики ахалазии кардии является рентгенологическое исследование. Характерно равномерное или неравномерное расширение тени средостения, отсутствие на рент­генограммах газового пузыря желудка. При контрастном исследова­нии выявляют расширение пищевода, выраженные нарушения моторики. На присоединение застойного эзофагита указывают изменения рельефа слизистой оболочки: зернистость, утолщение и извитость складок. О декомпенсации ахалазии кардии свидетель­ствуют увеличение диаметра пищевода до 15-18 см, обилие в нем жидкости и пищи натощак.

Лечение. Стратегия лечебных мероприятий заключается в улучшении проходимости кардии. Консервативное лечение начи­нается со щадящей диеты (№ 1-1а). Питание должно быть дробным (до 5-6 раз в сутки). Необходимо избегать слишком горячих или холодных блюд и напитков; исключить курение, употребление спиртного. Очень важно обеспечить больному положительный психологический климат.

Целесообразно назначение местных анестетиков: 0,5-1 % раст­вор новокаина внутрь, в теплом виде, маленькими глоточками (20-25 мл на прием). При приступе одинофагии или внезапно возникшей дисфагии хороший эффект дает прием нитроглицерина, при тяжелом состоянии используют пролонгированные нитраты (кардикет ретард, оликард ретард, сустак форте, нитросорбид, эринит). Симптомы дисфагии и боль ослабевает после курса атропинизации (0,1 % раствора атропина сульфата 1 мл). Также используют миотропные спазмолитики и блокаторы кальциевых каналов. Иногда в область нижнего пищеводного сфинктера вводят ботулотоксин, однако отдаленные положительные результаты отмечаются у немногих больных, особенно в случаях III и IV стадий заболевания. Наиболее действенным методом лечения, в зависимости от стадии заболевания, считается эндоскопическое или хирургическое вмешательство. Среди подобных методов, использующихся в лечении ахалазии кардии можно назвать кардиодилатацию (искусственное расширение нижнего пищеводного сфинктера) с помощью баллонного пневматического кардиодилататора, открытую или лапароскопическую кардиомиотомию.

.БИЛЕТ 4

Острая спаечная кишечная непроходимость: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение..