- •Глава 10. Применение стабилизаторов настроения 441
- •Глава 10. Применение стабилизаторов настроения 443
- •Глава 10 Применение стабилизаторов настроения 445
- •Глава 10. Применение стабилизаторов настроения 447
- •Глава 10. Применение стабилизаторов настроения 449
- •Глава 10. Применение стабилизаторов настроения 451
- •Глава 10. Применение стабилизаторов настроения 453
- •Глава 10. Применение стабилизаторов настроения 455
- •Глава 10. Применение стабилизаторов настроения 457
- •Глава 10. Применение стабилизаторов настроения 459
- •Глава 10. Применение стабилизаторов настроения 461
- •Глава 10. Применение стабилизаторов настроения 463
- •Глава 10. Применение стабилизаторов настроения 465
- •Глава 10. Применение стабилизаторов настроения 467
- •Глава 10. Применение стабилизаторов настроения 469
- •Глава 10. Применение стабилизаторов настроения 471
- •Глава 10. Применение стабилизаторов настроения 473
- •Глава 10. Применение стабилизаторов настроения 475
- •Глава 10. Применение стабилизаторов настроения 477
- •Глава 10. Применение стабилизаторов настроения 479
- •Глава 10. Применение стабилизаторов настроения 481
- •Глава 10. Применение стабилизаторов настроения 483
- •Глава 10. Применение стабилизаторов настроения 485
- •Глава 10. Применение стабилизаторов настроения 487
- •Глава 10. Применение стабилизаторов настроения 489
- •Глава 10. Применение стабилизаторов настроения 491
- •Глава 10. Применение стабилизаторов настроения 493
- •Глава 10. Применение стабилизаторов настроения 495
- •Глава 10. Применение стабилизаторов настроения 497
- •Глава 10. Применение стабилизаторов настроения 499
- •Глава 10. Применение стабилизаторов настроения 501
- •Глава 10. Применение стабилизаторов настроения 503
- •Глава 10. Применение стабилизаторов настроения 505
- •Глава 10. Применение стабилизаторов настроения 507
Глава 10. Применение стабилизаторов настроения 457
Рис. 10.1. Сравнение профилей побочного действия тиотиксена и хлорпромазина
стояния с психотическими включениями, а возникающие побочные явления достаточно легко переносились больными.
Применение новых атиптных антипри-хотических препаратов в лечении маниакального состояния в качестве как основного, так и дополнительного терапевтического средства в достаточной степени еще не изучалось. Известны сообщения о том, что клозапин и риспе-ридон обладают тимолептическими свойствами [31-33]. Если эти наблюдения подтвердятся в ходе контролированных клинических испытаний, то такие препараты, как клозапин, риспе-ридон, оланзапин и сертиндол, могут играть важную и, возможно, уникальную роль в терапии резистентных аффективных состояний.
Например, McElroy и ее сотрудники наблюдали за терапевтической реакцией 85 больных, в том числе и 14 больных с биполярным расстройством с психотическими включениями, принимавших на протяжении шести недель клозапин [34]. Частота положительной терапевтической реакции у больных шизоаффектив-ными расстройствами (как биполярного, так и депрессивного типа) и биполярным расстройством с психотическими включениями была выдающейся (почти в 90% случаев) и существен-
но выше, чем у больных с истинной шизофренией (46%). В одном из последних сообщений указывается, что сочетанное назначение клозапи-на и вальпроатов является очень эффективным и хорошо переносится большинством больных [35]. Мы не рекомендуем применять сочетанное назначение клозапина и КБЗ из-за возможного риска воздействия на костный мозг. Мы также избегали бы применения клозапина в сочетании с бензодиазепинами в связи с опубликованными сообщениями о том, что такая комбинация может вызвать респираторные осложнения [36].
Литий в сочетании с бензодиазепинами
К сожалению, недавний ретроспективный обзор клинических данных свидетельствует, что значительное число больных с маниакальным состоянием после выписки из стационара продолжают получать антипсихотические препараты на протяжении не менее шести месяцев [37]. Авторы этого обзора приходят к выводу, что дополнительные к литию назначения антипсихотических препаратов должны как можно чаще пересматриваться и по возможности отменяться как можно раньше. В этом контексте проявился интерес к дополнительному назначению анксиолити-
458 Принципы и практика психофармакотерапии
ческих препаратов в лечении больных с острым маниакальным состоянием как способу, позволяющему избежать дополнительного назначения антипсихотических препаратов или, по крайней мере, уменьшить их дозировки [38]. Сообщения на эту тему единичны и касаются в основном работ с применением лоразепама, в которых эта проблема рассматривается параллельно с лечением больных психотическими состояниями (см. разд. "Лечение острых психотических состояний" гл. 5). Однако в последнее время на эту тему было опубликовано несколько сообщений об испытаниях с поставленным контролем. Наиболее часто в процессе этих исследований применялисьлоразепам и клона-зепам в связи с быстрым проявлением и продолжительностью их действия. Кроме того, лоразепам, в отличие от других бензодиазепинов, может назначаться в/м, что обеспечивает адекватную абсорбцию препарата. Изучалось также применение алъпразолама и диазепама.
Главным преимуществом этой схемы лечения является купирование некоторых вторичных признаков обострения (например, бессонницы, ажитации, панического состояния и других общих проявлений тревоги), которые не всегда поддаются действию лития или антипсихотических препаратов. При этом в одних ситуациях можно избежать назначения антипсихотических препаратов, а в других — свести их к минимуму, предотвращая, таким образом, вероятность проявления побочного действия.
Относительные противопоказания для применения бензодиазепинов касаются больных, у которых в истории болезни имеются следующие указания:
• Злоупотребление алкоголем или другими психоактивными веществами и явления сформировавшейся зависимости.
• Парадоксальная реакция на бензодиазепины (например, явления расторможенного поведения).
• Повышенная чувствительность к этому классу препаратов.
• Закрытоугольная глаукома.
• Беременность.
Лоразепам: Lenox и др. (1992) при исследовании 20 больных в остром маниакальным
состоянии показали, что лоразепам и галопери-дол, назначаемые в качестве дополнительных к литию медикаментозных средств, обладают сопоставимой эффективностью [39]. Любопытно, что в одной публикации сообщают о преимуществе лоразепама в сравнении с клоназепамом в средних дозировках 12-13 мг/сут [40].
Клоназепам: Клоназепам в основном предназначен для терапии малых припадков и эквивалентов, миоклонических и акинетических судорожных проявлений.
Он также широко применяется в психиатрической практике, в том числе и при лечении острых маниакальных состояний или других психотических состояний с явлениями возбуждения, обычно в комбинации с литием или антипсихотическими препаратами. Данные о терапевтической эффективности комбинации лития и клоназепама при лечении острого маниакального состояния основаны на работе Chouinard и сотр. (1987), которые сравнивали эту комбинацию с плацебо и стандартными способами лечения данного состояния [41].
Обычные дозировки клоназепама составляют от 2 до 16 мг/сут, назначаемые в связи с длительным периодом полувыведения 1 или 2 раза в день. Основным преимуществом этого противосудорожного средства является незначительное число побочных свойств и отсутствие необходимости проводить лекарственный мониторинг, как в случае с КБЗ или ДВПК. Клоназепам нельзя отнести к истинным антиманиакальным средствам. Его применение скорее целесообразно в комбинации с литием или КБЗ, что уменьшает потребность в антипсихотических препаратах. В этом смысле его необходимо рассматривать как "корректор поведения", а не как "стабилизатор настроения".
Литий с добавкой тиреоидных гормонов
У больных биполярным расстройством с явлениями терапевтической резистентности и быстрой сменой фаз часто наблюдается тиреоид-ная дисфункция. В этом контексте в нескольких публикациях сообщалось о благоприятном клиническом эффекте при назначении подобным больным высоких доз тиреоидного гормона левотироксина натрия (Т4) [42-44]. Kusalic