Скачиваний:
53
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
826.88 Кб
Скачать

Глава 10. Применение стабилизаторов настроения 457

Рис. 10.1. Сравнение профилей побочного действия тиотиксена и хлорпромазина

стояния с психотическими включениями, а возникающие побочные явления доста­точно легко переносились больными.

Применение новых атиптных антипри-хотических препаратов в лечении маниакаль­ного состояния в качестве как основного, так и дополнительного терапевтического средства в достаточной степени еще не изучалось. Извес­тны сообщения о том, что клозапин и риспе-ридон обладают тимолептическими свойствами [31-33]. Если эти наблюдения подтвердятся в ходе контролированных клинических испыта­ний, то такие препараты, как клозапин, риспе-ридон, оланзапин и сертиндол, могут играть важную и, возможно, уникальную роль в тера­пии резистентных аффективных состояний.

Например, McElroy и ее сотрудники наблю­дали за терапевтической реакцией 85 больных, в том числе и 14 больных с биполярным рас­стройством с психотическими включениями, принимавших на протяжении шести недель клозапин [34]. Частота положительной терапев­тической реакции у больных шизоаффектив-ными расстройствами (как биполярного, так и депрессивного типа) и биполярным расстрой­ством с психотическими включениями была вы­дающейся (почти в 90% случаев) и существен-

но выше, чем у больных с истинной шизофрени­ей (46%). В одном из последних сообщений ука­зывается, что сочетанное назначение клозапи-на и вальпроатов является очень эффективным и хорошо переносится большинством больных [35]. Мы не рекомендуем применять сочетанное назначение клозапина и КБЗ из-за возможного риска воздействия на костный мозг. Мы также избегали бы применения клозапина в сочетании с бензодиазепинами в связи с опубликованны­ми сообщениями о том, что такая комбинация может вызвать респираторные осложнения [36].

Литий в сочетании с бензодиазепинами

К сожалению, недавний ретроспективный об­зор клинических данных свидетельствует, что значительное число больных с маниакальным состоянием после выписки из стационара про­должают получать антипсихотические препа­раты на протяжении не менее шести месяцев [37]. Авторы этого обзора приходят к выво­ду, что дополнительные к литию назначе­ния антипсихотических препаратов долж­ны как можно чаще пересматриваться и по возможности отменяться как можно раньше. В этом контексте проявился интерес к дополнительному назначению анксиолити-

458 Принципы и практика психофармакотерапии

ческих препаратов в лечении больных с острым маниакальным состоянием как способу, позво­ляющему избежать дополнительного назначе­ния антипсихотических препаратов или, по крайней мере, уменьшить их дозировки [38]. Со­общения на эту тему единичны и касаются в ос­новном работ с применением лоразепама, в ко­торых эта проблема рассматривается парал­лельно с лечением больных психотическими состояниями (см. разд. "Лечение острых психо­тических состояний" гл. 5). Однако в последнее время на эту тему было опубликовано несколь­ко сообщений об испытаниях с поставленным контролем. Наиболее часто в процессе этих исследований применялисьлоразепам и клона-зепам в связи с быстрым проявлением и про­должительностью их действия. Кроме того, ло­разепам, в отличие от других бензодиазепинов, может назначаться в/м, что обеспечивает аде­кватную абсорбцию препарата. Изучалось так­же применение алъпразолама и диазепама.

Главным преимуществом этой схемы лече­ния является купирование некоторых вторич­ных признаков обострения (например, бессон­ницы, ажитации, панического состояния и дру­гих общих проявлений тревоги), которые не всегда поддаются действию лития или антипси­хотических препаратов. При этом в одних си­туациях можно избежать назначения антипси­хотических препаратов, а в других — свести их к минимуму, предотвращая, таким образом, ве­роятность проявления побочного действия.

Относительные противопоказания для применения бензодиазепинов касаются боль­ных, у которых в истории болезни имеются сле­дующие указания:

Злоупотребление алкоголем или другими пси­хоактивными веществами и явления сфор­мировавшейся зависимости.

Парадоксальная реакция на бензодиазепины (например, явления расторможенного поведе­ния).

Повышенная чувствительность к этому клас­су препаратов.

• Закрытоугольная глаукома.

Беременность.

Лоразепам: Lenox и др. (1992) при иссле­довании 20 больных в остром маниакальным

состоянии показали, что лоразепам и галопери-дол, назначаемые в качестве дополнительных к литию медикаментозных средств, обладают со­поставимой эффективностью [39]. Любопытно, что в одной публикации сообщают о преиму­ществе лоразепама в сравнении с клоназепамом в средних дозировках 12-13 мг/сут [40].

Клоназепам: Клоназепам в основном пред­назначен для терапии малых припадков и эк­вивалентов, миоклонических и акинетических судорожных проявлений.

Он также широко применяется в психиат­рической практике, в том числе и при лечении острых маниакальных состояний или других психотических состояний с явлениями возбуж­дения, обычно в комбинации с литием или ан­типсихотическими препаратами. Данные о те­рапевтической эффективности комбинации лития и клоназепама при лечении острого ма­ниакального состояния основаны на работе Chouinard и сотр. (1987), которые сравнивали эту комбинацию с плацебо и стандартными способами лечения данного состояния [41].

Обычные дозировки клоназепама состав­ляют от 2 до 16 мг/сут, назначаемые в связи с длительным периодом полувыведения 1 или 2 раза в день. Основным преимуществом этого противосудорожного средства является незна­чительное число побочных свойств и отсут­ствие необходимости проводить лекарствен­ный мониторинг, как в случае с КБЗ или ДВПК. Клоназепам нельзя отнести к истинным анти­маниакальным средствам. Его применение ско­рее целесообразно в комбинации с литием или КБЗ, что уменьшает потребность в антипсихо­тических препаратах. В этом смысле его необ­ходимо рассматривать как "корректор поведе­ния", а не как "стабилизатор настроения".

Литий с добавкой тиреоидных гормонов

У больных биполярным расстройством с явле­ниями терапевтической резистентности и бы­строй сменой фаз часто наблюдается тиреоид-ная дисфункция. В этом контексте в нескольких публикациях сообщалось о благоприятном кли­ническом эффекте при назначении подобным больным высоких доз тиреоидного гормона левотироксина натрия (Т4) [42-44]. Kusalic

Соседние файлы в папке Руководстово по психофармакологии