Глава 10. Применение стабилизаторов настроения 467

Таблица 10.6.

Терапевтическая эффективность лития в сравнении с плацебо: поддерживающее лечение

Число больных	Числ больных, перенесших обострение при приеме лития, %	Число больных, перенесших обострение при приеме плацебо, %	Различие, %	Среднее квадратическое отклонение	Значение р
739	37,3	79,3	42,0	65,3	< 10-33

всего один приступ, вероятность возникнове­ния повторного эпизода в течение пяти меся­цев после прекращения медикаментозной тера­пии составляет 50% [3]. Если больной хорошо переносит препараты лития, вопрос о возмож­ной отмене поддерживающей терапии необхо­димо ставить спустя 1-2 года. Однако имеются данные о том, что у больных с положительной реакцией на литий его отмена провоцирует воз­никновение более злокачественных фазовых приступов или в случае возникновения рециди­ва у таких больных формируется устойчивость по отношению к лекарственной терапии [4]. По этой причине мы склоняемся к необходимос­ти постоянной поддерживающей терапии лити­ем даже после однократного приступа забо­левания.

Поскольку имеются некоторые данные, что сочетанное использование антидепрессантов может вести к изменению течения болезни в виде быстрой смены фаз у больных с повышен­ной чувствительностью к психотропным препа­ратам, то следует с большой осторожностью от­носиться к назначению антидепрессантов. Ины­ми словами, антидепрессанты назначаются только по мере необходимости при возникно­вении первых признаков обострения в виде депрессивных, психотических симптомов или явлений тревоги. В частности, антидепрессан­ты не обладают свойством предотвращать эпи­зоды мании и даже могут их провоцировать. Однако тот факт, что больные, находясь на те­рапии антидепрессантами, могут переносить маниакальное состояние, не обязательно озна­чает, что это состояние спровоцировано лекар­ственными препаратами, поскольку существует возможность случайного совпадения. Чтобы решить эту проблему, мы должны показать, что

число больных, переходящих в маниакальную фазу, выше среди тех, кто продолжает прини­мать антидепрессивную терапию, по сравнению с теми, у кого эти назначения были отменены. Таким образом, в то время как привычная ло­гика говорит в пользу теории "лекарственной инверсии фазы", мы хотели бы предостеречь от поспешных заключений и обращаем внимание на то, что соответствующих исследований на эту тему еще не проводилось. Мы придержива­емся мнения, что применение стабилизаторов настроения при параллельном использовании антидепрессантов снижает вероятность пере­ключения больных с биполярным расстройст­вом в маниакальную фазу.

В отношении оптимальных уровней кон­центрации препарата в крови Gelenberg и др. (1989) находят, что у больных с обычным уров­нем концентрации лития в крови (т. е. 0,8-1,0 ммоль/л) вероятность возникновения обо­стрения была существенно ниже (13%), чем у больных с низким уровнем концентрации (час­тота обострений 38% при концентрации 0,4-0,6 ммоль/л) [5].

В заключение отметим следующее: после­дние публикации указывают, что быстрое пре­рывание терапии литием (менее чем за две не­дели) ведет к сокращению продолжительности ремиссии [6].

Соблюдение больным терапевтического режима

Одна из наиболее серьезных проблем в об­ласти психиатрической помощи заключа­ется в том, что в течение первого года под­держивающей терапии число больных, не соблюдающих терапевтический режим,