Глава 10. Применение стабилизаторов настроения 451

стройств и шизофрении (динамика) (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia -Change — SADS-C). В группе больных, прини­мавших литий, эти изменения составили 49%, в группе плацебо - 25% (р<0,025).

Литий в сравнении

с антипсихотическими препаратами

До появления лития антипсихотические препа­раты были средствами первого выбора при ле­чении острого маниакального состояния. Кли­нический опыт свидетельствует, что в некото­рых случаях эти препараты являются единст­венным эффективным средством терапии (на­пример, назначение депо препаратов в случае лечения больных, несоблюдающих терапевти­ческий режим). Наш мета-анализ пяти методи­чески четко спланированных исследований, сравнивающих монотерапию нейролептиками с монотерапией литием при лечении острого маниакального состояния, показал более высо­кую терапевтическую эффективность лития, однако и при использовании нейролептиков положительная реакция возникала у более чем 50% больных [4, 12-16]. Позже Rifkin с сотруд­никами сравнивали эффективность использо­вания галоперидола в трех различных дозиров­ках при лечении 47 больных с острыми маниа­кальными состояниями в виде монотерапии на протяжении шести недель [17]. Положительная терапевтическая реакция возникла у 72% боль­ных (при подсчете не учитывались больные, прекратившие прием препарата до окончания исследования). Применявшиеся суточные дози­ровки галоперидола в 10, 30 и 80 мг были оди­наково эффективны. Последнее особенно примечательно и соответствует современ­ным данным о том, что низкие дозировки галоперидола при лечении больных ши­зофренией и шизоаффективным рас­стройством столь же эффективны, как и средние или высокие дозировки [18].

Сравнение результатов лечения острого маниакального состояния литием и антипсихо­тическими препаратами проводилось достаточ­но систематически. Многие считают, что литий вызывает более качественную терапевтическую реакцию. Однако подобное мнение трудно про-

15*

верить с помощью контролированных испыта­ний. Один из больных, сравнивая действие пре­паратов, предложил аналогию с неуправляемым двигателем автомобиля, когда резкий удар по тормозам напоминает действие галоперидола, а настройка карбюратора — действие лития [19]. Литий имеет достаточно узкий круг показаний и предназначен в первую очередь для лечения больных с биполярным расстройством, являясь мало эффективным при лечении больных ши­зофренией, особенно с хроническим вариан­том течения. Учитывая этот узкий круг показа­ний, включение больных шизофренией и ши-зоаффективной патологией в исследования по сравнению эффективности лития с антипсихо­тическими препаратами создает методическую ошибку, которая приводит к отрицательным результатам в отношении лития. Кроме того, действие антипсихотических препаратов про­является раньше, и поэтому методики исследо­ваний, которые предполагают возможность раннего прекращения больным приема препа­ратов, будут ошибочно недооценивать относи­тельную эффективность лития.

Контролированные испытания: В табл. 10.3 обобщены результаты четырех из пяти методически четко спланированных исследо­ваний, сравнивающих терапевтическую эф­фективность лития и антипсихотических препа­ратов при лечении больных с классическим ма­ниакальным состоянием. Каждое исследование проводилось с использованием двойного слепого метода и с хорошо продуманным подбором контрольной группы. Результа­ты всех исследований продемонстрирова­ли преимущество лития по отношению к антипсихотическим препаратам, а мета-анализ показал, что это различие имело высокую статистическую значимость.

Platman (1970) сравнивал динамику состоя­ния 13 больных, принимавших литий, и 10 боль­ных, принимавших хлорпромазин. Общая эф­фективность лития была выше, однако раз­личия по показателям отдельных шкал не имели статистической значимости [20]. Общее состо­яние больных, принимавших литий, было зна­чительно лучше, чем состояние больных, при­нимавших хлорпромазин, поскольку первые в

452 Принципы и практика психофармакотерапии

Таблица 10.3.

Эффективность лития в сравнении с антипсихотическими препаратами: лечение острого маниакального состояния

Число больных, Исследование проявивших реакцию на литий		Число больных, Число больных, Число больных, не проявивших проявивших реакцию не проявивших реакцию реакцию на литий на антипсихотический на антипсихотический
			препарат	препарат
Johnson и др. (1968, 1971)	16	2	8	3
Spring и др. (1970)	8	1	3	3
Takahashi и др. (1975)	33	4	24	10
Shopsin и др. (1971)	7	3	3	17
Итого	64 (89%)	10 (11%)	38 (54%)	33 (46%)

Среднее квадратическое отклонение равно 13,1; р-0,0003

Адаптировано по: Janicak PG, Newman RH, Davis JM. Advances in the treatment of mania and related disorders: a reappraisal. Psychiatr Ann 1992; 22 (2): 94.

большинстве случаев были выписаны из стацио­нара без каких-либо дополнительных терапев­тических рекомендаций, а все больные в по­следней группе нуждались в дополнительных назначениях. Мы не можем включить его работу в наш мета-анализ, так как в ней приведены дан­ные по каждому больному, однако результаты этого исследования соответствуют результатам работ, представленных в табл. 10.3. В целом ре­зультаты этих исследований, в связи с незначи­тельностью выборок больных должны интер­претироваться с осторожностью.

Prien и др. (1972) изучали 255 больных с диагнозом маниакального состояния в рамках биполярного или шизоаффективного расстрой­ства. Этим больным назначался литий или хлорпромазин [23]. Они подразделяли больных по признаку ажитации на две категории — с высокой и умеренной ее степенью. Оценка про­водилась с использованием Мультидименсио-нальной психиатрической шкалы для стацио­нарных больных (Inpatient Multidimentional Psy­chiatric Scale — IMPS), где ажитация описывается в таких терминах, как "проявление повышенной активности, неутомимости и двигательное уско­рение". Использовалась также BPRS для установ­ления исходного уровня таких показателей, как возбуждение, способность к общению, пере­оценка собственной личности, манерность, со­стояние внутреннего напряжения и интеллекту­альная дезорганизация. Больные были распре­делены на 4 группы: с выраженными явлениями психомоторной активности, принимающие ли­тий (1-я) или хлорпромазин (2-я) и с умерен-

ными явлениями психомоторной активности, принимающие литий (3-я) или хлорпромазин (4-я). После того как 22% больных, принимав­ших литий, и 14%, принимавших хлорпрома­зин, прервали лечение, в каждой из четырех ис­следуемых групп осталось приблизительно по 60 больных. Ковариантный анализ показал, что сравнительные результаты лечения литием или хлорпромазином больных, принимавших пре­параты до конца исследования, существенно не различались. Однако эффективность хлорпро-мазина была выше, чем эффективность лития в группах больных с выраженными явлениями психомоторной активности по таким показате­лям, как интеллектуальная дезорганизация, пси-хотичность, переоценка собственной личнос­ти и чувство подозрительности. В группах боль­ных с умеренными явлениями психомоторной активности значительных различий в эффек­тивности обоих препаратов не наблюдалось. При включении в анализ больных шизоаффек-тивной патологией и тех больных с явлениями психомоторного возбуждения, которые прини­мали литий недостаточное время, хлорпрома­зин в целом оказывался более эффективным в сравнении с литием.

Garfinkel и др. (1980) сравнивали эффек­тивность галоперидола, лития и их комбинации в лечении маниакального состояния, однако в своем сообщении они не представили данных по каждому больному [22]. Первоначально в каждой группе было по 7 больных. К 15-му дню исследования трое больных, принимавших ли­тий, 2 — галоперидол и 1 — их комбинацию,