456 Принципы и практика психофармакотерапии

вождаются психотическими симптомами. В ре­зультате антипсихотические препараты являют­ся наиболее часто используемыми средствами дополнительной медикаментозной терапии, по­тому что более чем у половины больных с ост­рыми приступами в рамках биполярного рас­стройства наблюдается психотическая симпто­матика. Также многим больным необходимо назначение антипсихотических средств в каче­стве поддерживающей терапии для предотвра­щения частых обострении. Антипсихотические препараты обычно назначают на первых этапах лечения литием. Их действие проявляется дос­таточно быстро, и их назначения постепенно отменяются по мере достижения выраженного эффекта лития.

К сожалению, маниакальным больным часто назначают более высокие дозировки антипсихотических препаратов, чем это необходимо, принимая импульсивность та­ких больных за признак острого рецидива. Baldessarini и др. (1984) провели эпидемиоло­гическое исследование на территории Бостона и показали, что схемы лечения нейролептиками с высокой потенцией (галоперидол, флуфеназин) включают дозировки препаратов в 3-5 раз выше, чем дозировки назначаемых низкопотенциро­ванных нейролептиков (хлорпромазин, тиори-дазин) в пересчете на эквивалентные дозиров­ки хлорпромазина [29]. Такая тактика наблю­далась в отношении больных с различными диагностическими категориями, в том числе и больных с аффективными расстройствами. Ав­торы предположили, что отличия в профиле побочных свойств (часто воспринимаемые как более благоприятные) высокопотенцирован­ных нейролептических средств способствуют более интенсивному наращиванию дозировок в целях подавления выраженных острых психо­тических обострений.

Исследуя этот вопрос, Janicak и др. (1988) провели 2-недельное испытание комбинации лития с хлорпромазином или с тиотиксеном (при рандомизированном назначении) в лече­нии госпитализированных больных с острым маниакальным состоянием [30]. Авторы исходи­ли из того, что доза в 5 мг тиотиксена являлась эквивалентной 100 мг хлорпромазина (т. е. со-

отношение 1:20). Дозировки антипсихотичес­ких препаратов наращивались каждые два часа в дневное время. Пределом наращивания слу­жило появление ожидаемой терапевтической реакции и возникновение побочного действия препаратов. Целью подобной тактики назначе­ний была оценка сравнительной эффективно­сти, профиля побочных эффектов и оптималь­ной дозировки каждого из антипсихотических препаратов. По нашим представлениям, осно­ванным на опубликованных сообщениях, эф­фективная дозировка должна была составить 300-800 мг для хлорпромазина и соответству­ющее количество для тиотиксена, согласно из­бранному биоэквиваленту. К концу 2-недельно-го клинического испытания средняя дозиров­ка в группе больных, принимавших тиотиксен, составили 36 мг/сут, а в группе, где назначался хлорпромазин, — 480 мг/сут (т. е. соотношение 1:13). Эти дозы соответствовали нижней и сред­ней части кривой соотношения дозировки и те­рапевтической реакции. Общее улучшение у всех больных, вошедших в исследование, при сравнении исходного состояния с состоянием на 14-й день исследования, было статистичес­ки значимым. Клиническая реакция в обеих группах больных была одинаковой. И наконец поскольку использовались достаточно низкие дозировки препаратов, возникшие побочные явления были достаточно типичными для этих препаратов (несколько большая частота экстра­пирамидных симптомов для тиотиксена и боль­шая частота проявлений седации и гипотонии для хлорпромазина) и позволяли подобрать оп­тимальный и вполне переносимый режим на­значений (рис. 10.1).

Уровень концентрации лития в крови (при­близительно 1 мэкв/л) к концу первой недели исследования являлся вполне терапевтически адекватными и был одинаковыми в обеих груп­пах. Никакие другие сопутствующие назначения не использовались.

Мы пришли к заключению, что ис­пользование относительно низких или средних дозировок как высоко-, так и низ­копотенцированных антипсихотических препаратов было вполне достаточным для купирования острого маниакального со-