506 Принципы и практика психофармакотерапии

Таблица 10.14.

Терапия литием: другие типичные осложнения

Встречаемость

Примечание

Осложнение

Отечность

Прибавка в весе

Тремор

Психологические нарушения Приблизительно 10 %

Снижение качества концентра­ции/памяти

Усталость/слабость

Снижение полового влечения

Утрата яркости переживаний и без­различие

10-15 %

Приблизительно 75%

10-65%

В основном нижние конечности

Временный или периодический характер возникновения

Является следствием действия на ме­таболизм натрия/углеводов

Следует соблюдать осторожность при на­значении диуретиков и ограничении поступления соли в органшм для из­бегания токсического действия лития

В среднем на 4 кг

Более 20 кг у 2%

Более 10 кг у 20%

Более интенсивная прибавка npw соче-танном назначении с антидепрес­сантами; или антипсихотшами

Зависит от дозировки

Ухудшается при сочетанном назначении

с антидепрессантами или антипсихо-

тиками

У мужчин больше, чем у женщин Частота возникновения увеличивается с

возрастом Целесообразно снижение дозировок или

использование р-блокаторов

Часто приводит к несоблюдению тера­певтического режима

Может быть ранним проявлением ток­сичности

Может маскироваться под начало обо­стрения депрессивной фазы

Диагностика возможного гипотиреои-дизма

Больные могут не заметить наступления эйфории

Большинство из этих побочных явлений купируются изменением дозировки лития и назначением других форм препарата или са­мостоятельно проходят с течением времени, однако они могут провоцировать несоблюде­ние больными терапевтического режима. Отеч­ность, вероятно, является следствием задержки натрия в организме и, не представляя сущест­венного клинического значения, вызывает крайнее неприятие больного. При этом боль­ных нужно предостеречь относительно самоле­чения диуретиками с целью снижения веса тела.

Осложнения при беременности

Прием лития по возможности должен быть прекращен в период беременности и корм­ления грудью (см. также разд. "Лечение в период беременности" гл. 14). Литий с профи­лактической целью часто назначается женщинай в детородном возрасте, которые страдают бипо­лярным расстройством. Однако при этом всег­да существует опасность его тератогенного дей­ствия в первую очередь в формировании врож­денных пороков сердца (например, аномалия Эбстейна). Результаты недавнего исследование,i Jacobsen и др. (1992) показали, что не было об*^

Глава 10. Применение стабилизаторов настроения 507

наружено различий по признаку тератогенеза у женщин, принимавших и не принимавших литий в первом триместре беременности [18]. Schou недавно в своем обзоре сформули­ровал пять важных проблем в этой области, включая:

• Риск формирования пороков развития у плода.

• Вероятность формирования отклонений в дальнейшем развитии ребенка.

• Изменения фармакокинетики лития в пери­од беременности.

• Вероятность существования "дополнитель­ных эффектов" лития во время беременности.

• Относительную противопоказанность тера­пии литием при естественном вскармлива­нии новорожденного [19].

В связи с вероятностью формирования по­роков развития сердечно-сосудистой системы (например, аномалии Эбстейна, порока разви­тия трикуспидального клапана) Schou считает, что женщины, принимающие препараты лития, обязательно должны использовать противоза­чаточные средства в периоды возможного на­ступления беременности. Терапия литием долж­на быть прекращена при планировании бере­менности или сразу после того, как женщина узнает о том, что она беременна. Однако учи­тывая данные Jacobsen и коллег [18] необходи­мо тщательно взвешивать все "за" и "против" при отмене лития в период беременности у женщин, страдающих аффективными расстройствами. К сожалению, возможные альтернативные способы лечения — карбамазепин или дивалпроэкс — также могут обладать тератогенным действием, в частности, влиять на закладку нервной трубки [20].

Рассматривая потенциальное взаимодейст­вие между состоянием беременности и течение биполярного расстройства, Schou отмечает, что в одной из работ было отмечено следующее:

• Снижение частоты госпитализации (на 75%) больных биполярным расстройством в период беременности по сравнению с обычным уровнем.

• Восьмикратное увеличение частоты поступ­ления в стационар в течение 1-го месяца после родов.

• Частота поступлений в стационара два раза выше в течение 2-го месяца после родов по сравнению с двенадцатым.

И наконец, при высоких дозировках лития повышается риск увеличения размеров плода, преждевременных родов и перинатальной смерт­ности (по неопубликованным материалам).

У новорожденных, матери которых прини­мали литий, отмечается угнетение деятельнос­ти ЦНС, снижение пищевой активности, увели­чение щитовидной железы и гипотиреоидизм. Эти явления носят преходящий характер. У грудных детей при естественном вскармлива­нии обнаруживается концентрация лития в кро­ви равная 0,1-0,5 уровня концентрации препа­рата в крови матери. Следовательно, целесо­образность поддерживающей терапии литием должна рассматриваться с учетом здоровья не только матери, но и ребенка.

Проблема позднего "поведенческого тера­тогенеза" изучалась у 60 детей, матери которых принимали литий в период беременности, в сравнении с 57 сиблингами. Обнадеживающим является тот факт, что частота возникновения отклонений в психическом развитии в обеих группах была одинаковой [21].

В различные периоды беременности может изменяться процесс выведения лития из орга­низма через почки. В связи с этим может по­требоваться:

• Увеличение дозировки препарата в поздние периоды беременности.

• Прекращение назначений лития за несколь­ко дней до родов.

• Возобновление приема лития спустя несколь­ко дней после родов в более низких дозиров­ках.

Токсичность

Токсическое действие лития (хроническое, по-дострое, острое) может быть следствием раз­личных факторов, снижающих процесс клирен­са препарата из организма, или результатом одномоментного или длительного превышения дозировок (и как следствие, повышения уров­ня концентрации препарата в крови) [22]. Сте­пень выраженности токсического действия можно классифицировать следующим образом: