Глава 10. Применение стабилизаторов настроения 475

либо остаточных явлений перенесенного аф­фективного расстройства, которые в совокуп­ности могут влиять на качество социального приспособления больных в состоянии ремис­сии [33]. Показатели качества жизни и социаль­ного приспособления в четырех избранных об­ластях социального функционирования оценива­лись у 100 больных в состоянии ремиссии (50 — с биполярным расстройством, 50 — с униполяр­ным), сгруппированных по признаку пола и возраста. Одновременно эти показатели про­считывались в контрольной группе (50 здоро­вых лиц и 50 больных с личностными рас­стройствами). Каждый испытуемый оценивал свое удовлетворение качеством жизни, обозна­чая свое место на десятиступенчатой лестнице (модификация шкалы Самоопределения Cantril). Этим же способом пользовались больные для оценки своего социального приспособления и общего функционирования. Дополнительно ле­чащий врач или психотерапевт проводил оцен­ку больного тем же способом. Самооценка боль­ных статистически значимо коррелировала с оценкой врача. По показателям самооценки качества жизни больные униполярным и бипо­лярным расстройством не отличались от пред­ставителей контрольной группы здоровых, а са­мооценка больных с личностными расстрой­ствами была значительно ниже.

Больные с аффективной патологией и пси­хически здоровые лица оценивали свое удов­летворение жизнью в настоящее время выше, чем в прошлом. Авторы пришли к заключению, что ни литий как профилактическое средство, ни само аффективное расстройство не влияют на самооценку больных в состоянии ремиссии.

Отдаленные результаты

терапии при биполярных

и униполярных расстройствах

Сорреп и др. изучали состояние 104 больных биполярным или униполярным рекуррентным расстройством после 10 лет поддерживающей терапии литием с целью определить уровень смертности в связи с появлением сообщений о необычно высоком уровне смертности в этой популяции больных, относимого за счет суици­дальных попыток [34]. Большинство отобран-

ных больных соблюдали на протяжении всего этого времени терапевтический режим и при наличии показаний получали дополнительные назначения антипсихотических и антидепрес­сивных препаратов. Никто из них не совершал суицидальных попыток за этот период, в отли­чие от больных, не соблюдавших терапевтичес­кий режим. Отсутствие суицидов, по мнению авторов, было связано со значительным сниже­нием морбидности, достигнутым осторожным применением лития.

Schou и Weeke опубликовали сообщение о 92 больных датчанах с биполярным расстрой­ством, которые были госпитализированы в пер­вый раз в период между 1969 и 1983 годом и совершили самоубийство до 1 июля 1986 года [35]. Ко времени получения этих данных не су­ществовало никаких способов профилактики суицидов. Больные были подразделены на 7 групп по признаку получаемого лечения и характера болезни. Оказалось, что более 70% больных по­лучали наилучшее из возможного лечения. Ав­торы пришли к выводу, что врач должен быть насторожен в плане возможного совершения больным суицидальной попытки при указаниях на такие попытки в прошлом, на осложнения в виде признаков алкоголизма и при наличии комплекса невротических и ипохондрических симптомов в состоянии больного. Они выска­зали следующие рекомендации:

• Вслед за успешно проведенным курсом элек­тросудорожной терапии больному следует назначать профилактическую медикаментоз­ную терапию как минимум на 6-12 месяцев, а часто и на протяжении всей жизни.

• Профилактическое назначение антидепрес­сантов должно проводиться исключительно в полных терапевтических дозировках.

• Профилактическое лечение препаратами лития больных униполярным расстройством должно обязательно проводиться в случае неудовлетворительных результатов терапии антидепрессантами

• Психологическая поддержка является обяза­тельным условием повышения готовности больного соблюдать режим терапии и улуч­шения его приспособления к окружающим жизненным условиям.

476 Принципы и практика психофармакотерапин

ВАЛЬПРОАТ

Данные об эффективности этого лекарственно­го вещества в качестве средства поддерживающей и профилактической терапии весьма ограничен­ны. Данные нескольких открытых клинических испытаний свидетельствуют об умеренном или существенном положительном действии вальп-роата как в виде монотерапии, так и в комби­нации с литием [36]. В справочном руководстве для врачей обращается внимание на то, что эф­фективность дивальпроэкса не оценивалась в контролированных испытаниях продолжитель­ностью свыше трех недель [37]. Совсем недав­но закончилось обширное рандомизированное исследование с применением двойного слепого метода и плацебо контроля, в ходе которого проводилось сопоставление эффективности ди-валпроэкса и лития в профилактике приступов биполярного расстройства. Результаты этого исследования подтвердили существующие дан­ные о лучшей переносимости дивалпроэкса по сравнению с литием. В плане эффективности, которая оценивалась по времени появления фазо­вого маниакального или депрессивного приступа, в работе было показано, что дивалпроэкс и ли­тий обладают преимуществом по отношению к плацебо. Различие в эффективности между пла­цебо и активным лекарственным препаратом была наиболее выражена у больных с более тя­желым течением заболевания (т. е. у больных, госпитализировавшихся по поводу маниакаль­ного состояния более одного раза) [37а].

Возможно, наиболее решающим преимуще­ством дивалпроэкса над литием является его эффективность в профилактическом и поддер­живающем лечении больных с быстрой сменой фаз и со смешанными состояниями. В этом кон­тексте Calabrese и коллеги сообщили о резуль­татах катамнестического наблюдения десяти больных биполярным расстройством с быстрой сменой фаз, которым проводилось лечение ди-валпроэксом в качестве монотерапии или в комбинации с другими препаратами — стаби­лизаторами настроения или с антидепрессан­тами [38].

При использовании дивалпроэкса для про­филактики маниакальных эпизодов наличие психотической симптоматики указывает на ме-

нее благоприятный прогноз. Когда этот препа­рат используется для профилактики депрессив­ных состояний, то указания на выраженные маниакальные приступы в анамнезе имеют по­ложительное прогностическое значение, а па-тохарактерологические изменения коррелиру­ют с недостаточной терапевтической эффек­тивностью. Учитывая очевидное свойство этого препарата предотвращать развитие маниакаль­ных эпизодов, эти важные вопросы требуют дальнейшего экспериментального подтвержде­ния (см. разд. "Альтернативные схемы лечения" этой главы).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Поддерживающая и профилактическая те­рапия литием и, возможно, другими пре­паратами - стабилизаторами настроения благоприятно влияет на течение биполяр­ного расстройства. Следовательно, усилия, способствующие соблюдению больным режима приема профилактического лечения, являются неотъемлемой частью любой схемы лечения. Частота возникновения побочных и токсичес­ких явлений при лекарственной поддерживаю­щей терапии незначительна, поэтому следует учитывать в первую очередь тяжелые послед­ствия самого заболевания [39]. Наиболее пер­спективными в ближайшем будущем ста­нут исследования по изучению возмож­ной эффективности альтернативных схем поддерживающей терапии для больных с терапевтической устойчивостью к актив­ной или долгосрочной терапии литием.

В последнее время становится ясным, что проблема предотвращения обострений и про­филактического лечения больных с аффектив­ными расстройствами является намного более сложной, чем это было принято считать рань­ше. Это связано со следующими факторами:

• Наличие психических заболеваний у больно­го в прошлом и указания на психическую патологию в семейном анамнезе.

• Особенности эпизода болезни, после которо­го назначается профилактическая терапия.

• Последующая симптоматическая и функцио­нальная несостоятельность.