Глава 10. Применение стабилизаторов настроения 453

прервали лечение. У двоих больных в группе, принимавшей галоперидол, улучшение состоя­ний незначительно превосходило таковое у больных, принимавших литий. Однако с учетом незначительности оставшейся выборки боль­ных, мы предполагаем, что они относились к категории больных с выраженным психомотор­ным возбуждением, поэтому не могли продол­жительное время находится исключительно на назначениях препаратов лития.

Braden и др. (1982) проводили аналогичное исследование в основном среди больных ши­зофренией и шизоаффективной патологией, но в выборку были включены также больные с ис­тинной аффективной патологией (состояние 21% больных соответствовало критериям Feigh-пег для аффективных расстройств) [23]. В группе из 43 больных, принимавших литий, лечение было прервано у 15 человек, в связи с тем что либо их состояние оставалось без изменений или ухудшалось, либо не существовало возмож­ности контролировать прием препарата. Для сравнения: только один из 35 больных, прини­мавших хлорпромазин, прервал лечение. При­менение хлорпромазина приводило к лучшим результатам лечения у больных с выраженны­ми явлениями психомоторной активности по сравнению с литием, в то время как эффектив­ность обоих препаратов была сопоставима у больных с умеренными явлениями психомо­торной активности. Так же, как и в исследова­нии Prien и др., низкие результаты применения лития у больных с выраженными явлениями психомоторной активности, возможно, были артефактом, связанным с методикой исследова­ния, согласно которой в анализируемые данные включались больные с признаками шизофре­нии, а также больные, прервавшие лечение, у которых продолжительность приема препарата была недостаточной для проявления эффекта.

Cookson и др. (1981) в своем рандомизиро­ванном исследовании показали, что 10 из 12 больных в маниакальном состоянии проявили положительную терапевтическую реакцию на пимозид и 11 из 12 больных — на хлорпрома­зин [24]. Это соответствует наблюдениям Post и др. (1980), которые продемонстрировали, что время появления признаков улучшения клини-

ческого состояния одинаково при приеме пимо-зида (п = 8), лития (п = 8) и фенотиазинов (п = 9) [25]. Поскольку пимозид является более спе­цифичным D₂ антагонистом, чем хлорпрома­зин, то эти результаты свидетельствуют о пре­имуществах при лечении маниакального со­стояния препаратов блокаторов D₂ рецепторов.

Johnstone и др. (1988) провели рандомизи­рованное исследование с использованием двой­ного слепого метода, в ходе которого сравни­вали эффективность пимозида, лития, их ком­бинации и плацебо. В выборку вошли 120 больных с различными психопатологическими состояниями (психотическая мания, психоти­ческая депрессия, шизоаффективное расстрой­ство, шизофреноподобное расстройство, ши­зофрения и др.) [26]. Больные были распреде­лены на три группы по признаку повышенного настроения, депрессивного настроения или не имеющие аффективных изменений. Пимозид оказывал выраженное действие на продуктив­ную симптоматику у больных во всех группах, тогда как литий проявлял незначительное по­ложительное действие у аффективных больных с повышенным настроением. Однако диагнос­тическая гетерогенность выборки больных в этом исследовании несколько умеряет значи­мость полученных результатов.

Таким образом, в то время как достаточно продолжительная терапия литием остается сред­ством выбора при лечении типичных маниа­кальных состояний, использование антипсихо­тических препаратов (особенно новых поколе­ний) обладает преимуществом при лечении таких состояний, как шизоаффективное рас­стройство. В этой ситуации необходимо иметь в виду более быстрое проявление действия и более широкий спектр показаний для назначе­ния антипсихотических препаратов.

Особенности назначения препаратов лития

Назначению лития предшествует стандартная процедура обследования больного. В табл. 10.4 приведен список рекомендуемых лабора­торных исследований для оценки общего сома­тического состояния и, в частности, деятельно­сти почек, щитовидной железы, системы кро-

454 Принципы и практика психофармакотерапии

Таблица 10.4.

Лабораторные исследования при проведении терапии литием_________

До начала лечения

Исследование почечной функции

Общий скрининг — содержание креатинина в плазме крови; общий анализ мочи; концентрация азота мочевины крови При необходимости дальнейших исследований: Суточный объем мочи Исследование клиренса креатинина Исследование функции почечной концентрации Исследование тиреоидной функции

Исследование Т₃, Т₄ и тиреотропного гормона Кардиологические исследования

ЭКГ (у больных пожилого возраста и с высоким риском заболеваний сердечно-сосудистой системы) Общие исследования (при наличии показаний)

Анализ крови с развернутой формулой форменных элементов Содержание электролитов плазмы крови Биохимический анализ крови При проведении поддерживающей терапии литием Исследование почечной функции

Анализ мочи; концентрация азота мочевины крови (каждые 6-12 месяцев) Содержание креатинина в плазме крови (каждые 6-12 месяцев при наличии клинических показаний) Исследование функции почечной концентрации (при наличии клинических показаний) Исследование тиреоидной функции

Исследование функции тиреотропного гормона (каждые 6-12 месяцев)

При обнаружении повышенного содержания тиреотропного гормона и/или клинических симптомов

его повышенной активности повторяется полностью вся батарея тестов

ветворения и сердца. Говоря отдельно о функ­ции щитовидной железы и почек при назначе­нии поддерживающей и профилактической те­рапии литием, необходимо проводить повтор­ные исследования состояния этих систем.

Период полувыведения лития составляет приблизительно 24 ч, и для достижения состоя­ния устойчивой концентрации необходимо около 4-5 периодов полувыведения. Соответ­ственно, анализ крови для определения кон­центрации препарата должен браться каждые 5 дней до достижения адекватной терапевтичес­кой концентрации или до того момента, когда появившееся побочное действие препарата пре­пятствует дальнейшему наращиванию концен­трации. Известны попытки выработать форму­лу определения индивидуальной дозировки для быстрого получения оптимальной терапевти­ческой концентрации препарата в крови, одна­ко они не получили широкого распространения [27, 28]. Преждевременное начало лекарствен­ного мониторинга может привести к чрезмер­ному повышению дозировки, однако в случае повышенной чувствительности к литию или при

появлении нежелательных реакций требуется более частое определение достигнутой концент­рации препарата. Мы считаем уровень концент­рации препарата в крови в 0,8-1,2 мэкв/л тера­певтически оптимальным. У некоторых больных без признаков терапевтической реакции уро­вень концентрации препарата можно незначи­тельно повысить (например, до 1,3-1,5 мэкв/л). И наоборот, у незначительной части больных с явлениями непереносимости препарата уро­вень концентрации может быть понижен до 0,3-0,4 мэкв/л и оставаться при этом терапевтически эффективным. Забор крови для определения кон­центрации препарата должен проводиться спус­тя 12 ч после приема последней дозы. В этом слу­чае определяется концентрация в нижней точке суточного ее колебания при курсовом лечении. Известны предложения измерять концентрацию лития в слюне или в эритроцитах, однако эти методики не нашли широкого распространения. Обычной начальной дозировкой лития яв­ляется 300 мг два или три раза в день. Суточная дозировка может колебаться от 300 мг/сут до 3000 мг/сут при средних значениях в 900-