Глава 10. Применение стабилизаторов настроения 483

препаратов представляется в некоторых случаях достаточно многообещающей схемой лечения.

Эффективность карбамазепина в сравнении с литием

Весомые данные в отношении карбамазепина были получены при сравнительных исследова­ниях со стандартными лекарственными сред­ствами. Lerer и др. (1987) сравнивали КБЗ с ли­тием без какой-либо сопутствующей медика­ментозной терапии [12]. Четырнадцати боль­ным был рандомизированно назначен литий и четырнадцати — КБЗ. Улучшение состояние проявилось у одиннадцати, принимавших ли­тий, и только у четырех больных в группе КБЗ. Таким образом, эффективность лития была выше. В другом исследовании Small и др. при сравнении действия лития и карбамазепина у 52 госпитализированных больных с маниакальным состоянием, устойчивым к терапии, пришли к выводу о сопоставимости их терапевтической эффективности [13]. В этом исследовании ис­пользовался двойной слепой метод и рандомизи­рованное распределение больных. Наблюдение больных проводилось как в остром состоянии (8 недель), так и в период поддерживающей те­рапии (до двух лет). При этом можно было от­метить тенденцию в пользу лития (по данным анализа числа больных, оставшихся в исследо­вании до конца намеченного срока, р<0,14).

Эффективность карбамазепина в сравнении с антипсихотическими препаратами

Целесообразность сравнения эффективности карбамазепина с эффективностью антипсихо­тических препаратов определяется данными о преимуществе лития в сравнении с антипси­хотическими препаратами при лечении истин­ного маниакального состояния. В этом плане известно 4 исследования эффективности дан­ных препаратов в лечении острого маниакаль­ного состояния, два из которых проводились с использованием рандомизированного распре­деления больных и двойного слепого метода без дополнительных сопутствующих назначений [14-17]. В этих двух исследованиях первого класса не было обнаружено статистического различия 16*

между эффективностью КБЗ и эффективностью хлорпромазином, что также было подтвержде­но при мета-анализе обобщенных данных. Нам хотелось бы также отметить, что результаты четырех испытаний с контрольными сравнени­ями свидетельствуют о статистически значимом преимуществе лития (см. табл. 10.3).

Эффективность карбамазепина в комбинации с другими психотропными препаратами (открытые клинические испытания)

При проведении открытых клинических иссле­дований Okuma и др. (1989) назначали карба-мазепин дополнительно к получаемому лече­нию. В работу вошли 107 больных аффектив­ными расстройствами, 54 больных шизофренией и 26 — шизоаффективным расстройством [17]. Улучшение наблюдалось в 73, 56 и 62% случаев соответственно. В открытом испытании Nolen (1984) КБЗ назначался дополнительно к тера­пии литием, а также при необходимости ис­пользовались антипсихотические и антидеп­рессивные препараты. В выборку было включе­но небольшое число больных маниакальным состоянием с явлениями терапевтической рези-стентности [18]. Kramlinger и Post (1989) назна­чали КБЗ семи больным маниакальным со­стоянием различной степени выраженности и впоследствии отметили улучшение состояния в шести случаях (у одного больного состояние ухудшилось) [19]. Исследование проводилось без контрольной группы, поэтому мы не можем быть уверены в том, что такая же реакция не возникла бы спустя некоторое время при само­стоятельном приеме КБЗ. Таким образом, от­сутствие контроля и незначительная выборка больных не позволяют с полной уверенностью делать выводы о потенцирующем влиянии ли­тия на эффективность карбамазепина.

Эффективность комбинации карбамазепина с антипсихотическими препаратами в сравнении с самостоятельным действием антипсихотических препаратов Klein и др. (1984) дополнительно назначали карбамазепин к галоперидолу при лечении первично госпитализированных психотичес-

484 Принципы и практика психофармакотерапии

ких больных с явлениями двигательной растор-моженности и агрессивности (в рамках аффек­тивных расстройств и шизофрении). Они по­казали, что в группе больных с дополнительным назначением КБЗ улучшение клинического со­стояния возникло у 19 из 23 больных, по срав­нению с 11 из 20 больных в группе с дополни­тельным назначением плацебо [20]. В своих ра­ботах Mueller и Stoll (1984) и Goncalves и Stoll (1985) при рандомизированном распределении больных в терапевтические группы и двойном слепом методе наблюдения также продемонст­рировали некоторое преимущество дополни­тельного назначения карбамазепина к галопе-ридолу в сравнении с эффективностью галопе-ридола в виде монотерапии [11, 21]. В част­ности, Mueller показал, что такая комбинация снижает потребность в дополнительном назна­чении других лекарственных средств.

Эффективность комбинации

карбамазепина с антипсихотическими

препаратами в сравнении

с комбинацией лития

с антипсихотическими препаратами

Lenzi и др. (1986) проводили сравнительное на­блюдение больных, получавших карбамазепин или литий, которым дополнительно назначался хлорпромазин [22]. Дополнительное назначе­ние хлорпромазина было показано всем боль­ным в течение 1-й недели, в течение 2-й не­дели назначения хлорпромазина требовались 14 из 15 больных, а на 3-й неделе — 11 из 15 боль­ных в каждой группе. Таким образом, результаты лечения были одинаковы в обеих группах с един­ственным отличием в том, что в группе с на­значением карбамазепина в течение 1-й недели больным требовалось несколько меньшее коли­чество хлорпромазина. Lusznat и др. также про­демонстрировали равную эффективность ком­бинаций карбамазепина с антипсихотическими препаратами и лития с антипсихотическими препаратами [23]. В научных работах с приме­нением двух активных лекарственных средств для определения терапевтической эффективно­сти дополнительно назначаемого препарата требуется, чтобы все больные получали основ­ной препарат в одинаковой дозировке.

Эффективность

при поддерживающей терапии

Несмотря на ограниченность данных, Prien и Gelenberg сделали обзор публикаций по меди­каментозной профилактике фазовых приступов при биполярном расстройстве. Они акцентиро­вали свое внимание на работах, рассматриваю­щих схемы лечения, альтернативные терапии литием, в частности, назначение карбамазепи­на, который в этом плане был более изучен [24]. По их мнению, наиболее убедительные доказа­тельства профилактической эффективности карбамазепина были получены в исследовани­ях следующего типа:

• Лонгитудинальные исследования, в которых испытываемое лекарственное вещество вре­мя от времени отменяется и/или замеща­ется назначением плацебо.

• Лонгитудинальные исследования с методикой сравнения по типу "зеркального отраже­ния", при котором динамика заболевания на фоне лечения испытываемым лекарственным средством сравнивается с динамикой заболе­вания за аналогичный промежуток времени, предшествующий началу лечения.

• Долгосрочные открытые клинические испы­тания, оценивающие действие испытываемо­го лекарственного вещества при назначении его больным, у которых не возникала тера­певтическая реакция на традиционные^ при этом заболевании медикаментозные средства или у которых отмечаются частые обострения.

Они пришли к заключению, что для под­тверждения профилактической эффективности и безопасности карбамазепина, а также опре­деления показаний и клинических показателей его действия, требуется проведение тщательно спланированных контролированных долго­срочных клинических испытаний.

Сопоставление действия этого препарата с действием лития при поддерживающей терапии проводилось в восьми исследованиях с рандо­мизированным распределением больных и ис­пользованием двойного слепого метода, в ко­торых период наблюдения составил в среднем 1,7 года. Общее число больных в этих исследо-