496 Принципы и практика психофармакотерапии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На рис. 10.3 приведена модифицированная схе­ма лечения острого маниакального состояния, впервые предложенная авторами в своей ран­ней работе [1]. Больным с умеренной или сред­ней степенью выраженности симптоматики первоначально должен назначаться литий при уровне концентрации его в крови в пределах 0,8-1,2 мэкв/л или дивалпроэкс в дозировках, достаточных для достижения концентрации его в крови 50-125 мкг/мл. Дополнительное на­значение бензодиазепинов целесообразно в следующих случаях:

• Состояние больного осложняется длительно существующими выраженными проявления­ми тревоги, ажитации и бессонницы.

• Имеются опасения относительно возникно­вения побочных явлений при назначении ан­типсихотических препаратов.

• Длительное время терапевтическая реакция на проводимую терапию является недоста­точной.

Своевременная отмена сопутствующего назначения антидепрессантов и/или добавок тиреоидных гормонов может способствовать проявлению реакции у терапевтически резис-тентных больных и препятствовать формиро­ванию течения заболевания в виде быстрой смены фаз.

Кратковременное интенсивное назначение бензодиазепинов в некоторых случаях позволя­ет избежать применения антипсихотических препаратов. В этом смысле многообещающим является применение лоразепама (1-2 мг), на­значаемого каждые 4 ча до 12 мг/сут, а также клоназапама.

Антипсихотические препараты следует при­менять в тех случаях, когда у больного наблю­дается:

• Сопутствующая психотическая симптома­тика.

• Психомоторное возбуждение.

• Длительно существующие признаки терапев­тической резистентности.

• Частичная терапевтическая реакция.

В случаях значительной клинической вы­раженности приступа болезни монотерапия

препаратами — стабилизаторами настроения обычно является малоэффективной и соответ­ственно первоначальное лечение предполагает использование в качестве дополнительных на­значений антипсихотических препаратов. В по­добной ситуации мы рекомендуем схему посте­пенного наращивание дозировок этих препа­ратов (например, галоперидол 2-10 мг/сут; рисперидон 1-4 мг/сут).

Дивалпроэкс на начальных этапах лечения назначается в следующих случаях:

• Результаты предыдущего лечения литием были неудовлетворительными.

• В анамнезе у больных имеются указания на течение заболевания с быстрой сменой фаз.

• Состояние больного характеризуется как сме­шанный или дисфорический маниакальный приступ.

• Имеющееся аффективное расстройство у дан­ного больного трактуется как проявление органического заболевания.

Дивалпроэкс может использоваться в виде монотерапии или в сочетании с литием или антипсихотическими препаратами. Вопрос о назначении карбамазепина следует рассматри­вать после того, как применение лития или ди-валпроэкса не приносит желаемых результатов.

Вслед за этим с соблюдением осторожнос­ти могут рассматриваться различные комбина­ции стабилизаторов настроения и антипсихо­тических препаратов. Клозапин не следует при­менять в комбинации с финлепсином в связи с возможностью развития агранулоцитоза и по­давления функций костного мозга, однако он вполне применим в сочетании с литием или дивалпроэксом.

ЭСТ назначается в случае отсутствия адек­ватной терапевтической реакции или состоя­ния маниакальной спутанности, при котором больной представляет непосредственную опас­ность для самого себя или окружающих. Била­теральное расположение электродов является предпочтительным (только предположитель­но), по сравнению с унилатеральным доминан­тным или унилатеральным недоминантным расположением. И наконец, у наиболее терапев­тически резистентных больных, возможно, це­лесообразно использовать комбинации ЭСТ