486 Принципы и практика психофармакотерапии

снижению первоначальной дозировки или ис­пользуют менее интенсивное наращивание до­зировок. Терапевтически приемлемым уровнем концентрации препарата в крови при исполь­зовании его как антиконвульсанта считается уровень в 4-12 мкг/мл. Оптимальный уровень концентрации препарата в крови при терапии маниакальных состояний к настоящему време­ни еще не определен. Предварительные данные свидетельствуют о существовании зависимости между клинической реакцией и уровнем кон­центрации в спинномозговой жидкости основ­ного эпоксидного метаболита карбамазепина. Таким образом, в настоящее время нельзя по­лагаться на какие-либо значения концентрации препарата в крови, а постепенное повышение дозировки следует соотносить с динамикой кли­нического состояния и выраженностью побочных явлений. Тем не менее проведение лекарствен­ного мониторинга карбамазепина необходимо в первые недели его приема для количествен­ной оценки процесса аутометаболизма и воз­можных в связи с этим клинически значимых явлений лекарственного взаимодействия.

Клинический пример: Больная, 23 года, дли­тельно страдающая биполярным расстройством (со смешанными эпизодами и быстрой сменой фаз), устойчивым к терапии литием, была гос­питализирована в остром маниакальном состо­янии. Она принимала литий, карбамазепин и трифлуоперазин. Концентрация лития в крови находилась в пределах терапевтически опти­мального уровня, а уровень концентрации кар­бамазепина составлял всего 5 мкг/мл. После ограниченного периода полной отмены лекар­ственных назначений больная стала получать дивалпроэкс. На фоне терапевтически оптималь­ного уровня концентрации ДВПК в крови у нее стали нарастать признаки изменения сознания, тошнота, рвота. Она была вновь переведена на назначения карбамазепина и низких дозировок трифлуоперазина. Терапевтическая реакция была минимальна при концентрации КБЗ в крови в 6-10 мкг/мл, однако после постепенного повы­шения этого уровня до 12-14 мкг/мл произо­шла значительная стабилизация эмоциональ­ного фона. После отмены антипсихотического препарата состояние больной оставалось ста-

бильным и она была выписана для продолжения лечения в амбулаторных условиях._______

Сама по себе описанная последователь­ность назначений свидетельствует в пользу те­рапевтической эффективности высокого уров­ня концентрации КБЗ в крови, однако с учетом описанной у данной больной быстрой смены фаз все же нельзя исключить вероятность спон­танного улучшения состояния.

ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ

ЭСТ является единственным истинным би­модальным видом терапии в том смысле, что она одинаково эффективна как при маниакальной, так и при депрессивной фазах заболевания. Первоначально показа­нием для ЭСТ считались выраженные депрес­сивные состояния, устойчивые к медикаментоз­ному лечению. Однако данные об эффектив­ности этого вида терапии при лечении острых маниакальных состояний, особенно с явления­ми расстроенного сознания, появились еще в 40-х годах [33-35]. Исходя из клинического опы­та следовало бы ожидать, что ЭСТ купирует ма­ниакальное состояние значительно быстрее, чем литий. Следовательно, ЭСТ на ранних эта­пах лечения обладает преимуществом по срав­нению с литием. Но все же окончательные ре­зультаты лечения маниакальных состояний с помощью ЭСТ выглядят проблематично, и не­сомненно одно — следует продолжать научные исследования в этом направлении. Именно в этом плане Schnur и коллеги (1992) в группе из восемнадцати больных маниакальным состоя­нием проанализировали возможность суще­ствования взаимосвязи между различными при­знаками в состоянии больного до лечения и те­рапевтической реакцией на ЭСТ. Они показали, что тяжесть состояния не имеет прогностичес­кого значения, а такие признаки, как гневли­вость, раздражительность и недоверчивость могут ассоциироваться с недостаточной тера­певтической реакцией на ЭСТ [36].

Клинический пример: Состояние больной, 28 лет, на фоне приема лития оставалось ста-