Анестезия при травме позвоночника и спинного мозга

1. Классификация повреждений позвоночника:

• проникающие, не проникающие;

• паравертебральные;

• по уровню поражения (шейного, грудного, пояснич­ного, крестцового отделов).

2. Виды повреждений спинного мозга:

• анатомические повреждения (разрыв, полное и непол­ное разможжение);

• сдавление спинного мозга (инородным телом, костным отломком, гематомой);

• ушиб спинного мозга;

• кровоизлияние в вещество мозга (гематомиелия);

• сотрясение спинного мозга.

3. Выраженность нарушений после травмы спинного мозга определя­ется уровнем его повреждения. Повреждение верхних шейных сег­ментов (С3-С5) может нарушать функцию диафрагмальных нервов и привести к апноэ. Утрата функции межрёберных мышц снижает лё­гочный резерв и делает невозможным кашель. Повреждение верхних грудных сегментов спинного мозга (Т1-Т4) устраняет влияние симпа­тической нервной системы на сердце и приводит к брадикардии.

Острый перерыв спинного мозга может вызвать спинальный шок – состояние, которое характеризуется утратой симпатического тонуса ниже уровня повреждения, что приводит к вазодилатации ре­зистив­ных и ёмкостных сосудов и вызывает:

• артериальную гипотонию;

• брадикардию;

• арефлексию;

• атонию ЖКТ;

• расширение вен нижних конечностей.

4. Нарастающая симптоматика сдавления спинного мозга – показание к экстренной операции. Признаки сдавления спинного мозга:

• стойкая или нарастающая спинальная симптоматика;

• деформация позвоночника с сужением позвоночного ка­нала;

• «ликворный блок» при ликвородинамических пробах;

• «стоп» рентгеноконтрастного вещества на уровне повре­ждения;

• данные КТ спинного мозга.

5. Оперативные вмешательства при травме позвоночника и спинного мозга – декомпрессирующие и стабилизирующие операции на позво­ночнике.

6. Тактика анестезиолога при травме позвоночника и спинного мозга:

• Определиться с видом травмы позвоночника, уровнем по­вреждения.

• Поддержка нарушенных витальных функций (ИВЛ, ино­тропная поддержка).

• Лечение отёка и сдавления спинного мозга – «золотой час» в лечении спинальной травмы: своевременное применение высоких доз солю-медрола улучшает нев­рологический прогноз после травмы спинного мозга (в первый час поступления назначается 2 грамма солю-медрола, затем 10 граммов препарата вводится в тече­ние 24 часов).

• Противошоковая инфузионная терапия, профилактика возможных осложнений (пневмонии, ТЭЛА, пролеж­ней, уросепсиса).

7. Анестезиологическое пособие – эндотрахеальный многокомпонент­ный наркоз с миорелаксантами. Особенности операций:

• щадящая интубация трахеи у пациентов с переломом шейного отдела позвоночника;

• опасность представляет введение сукцинилхолина при интубации у больных с плегиями из-за выраженной гиперкалиемии;

• операции сопровождаются большой кровопотерей (1,5-3 литра), поэтому необходима управляемая гипо­тония, назначаются гемостатики, кровопотеря воспол­няется эритроцитарной массой и свежезамороженной плазмой;

• вынужденное положение на животе во время операции приводит к снижению экскурсий грудной клетки, ги­пертензии, перегибам интубационной трубки, пролеж­ням, ишемии сетчатки, а сдавление живота во время операции увеличивает кровопотерю;

• тракция головы при переднем спондилодезе шейного от­дела позвоночника сопряжена с риском повреждения трахеи, пищевода, возвратного гортанного нерва, сим­патической цепочки сонной артерии и внутренней яремной вены;

• проводится интраоперационная профилактика отёка спинного мозга (солю-медрол – 2 г в/в);

• после переворота на живот голову укладывают лицом вниз на держатель с мягкой подушкой или фиксируют с помощью приспособления для тракции, а для облег­чения вентиляции под грудную клетку подкладывают валик, руки сгибают в локтевых суставах или уклады­вают вдоль тела, в плечевых суставах отведение рук не должно быть больше чем на 90°.

8. При оперативных вмешательствах удаления грыж межпозвоночных дисков выполняется спинальная или эпидуральная анестезия с пунк­цией на два сегмента выше предполагаемого разреза.