4.2. Абсолютные противопоказания

• механическая острая кишечная непроходимость

• ишемия кишечника

• несостоятельность межкишечного анастомоза

• непереносимость компонентов энтеральной смеси

• Сброс «застоя» по желудочному зонду более 1200 мл\сутки

4.3. Точки приложения энтеральной поддержки

Точка приложения	Преимущества	Условия применения
Желудок	Более простой доступ Более физиологично Реже встречаются неаспирационные осложнения (диарея, запор)	Пациент в сознании Моторика желудка сохранена.
Дистальная часть ДПК или тощая кишка	Снижает риск аспирации желудочного содержимого и питательной смеси	Парез желудка Нарушения сознания. Высокий риск аспирации

Пути осуществления доступа для проведения энтерального питания подразделяются на чрезкожные эндоскопические, хирургические и назоэнтеральные (гастральные).

Выбор доступа определяется предполагаемой длительностью энтеральной поддержки. По продолжительности нутритивная поддержка подразделяется на краткосрочную( до 3х недель), средней продолжительности (от 3х недель до 1 года), длительную (более 1 года). Для энтерального питания в сроки до 3х недель используется назогастральный или назоеюнальный доступы. При проведении длительной или средней продолжительности нутритивной поддержки принято использовать чрезкожную эндоскопическую гастро-, дуодено-, еюностомию или хирургическую гастро- или энтеростомию.

Правила установки назогастрального

(Назодуоденального) зонда и уход за ним.

1. Пациенту по возможности придают возвышенное положение верхней части тела (полусидя)

2. Носовой ход смазывают гелем, содержащим лидокаин или другой местный анестетик.

3. Определяется длина интракорпоральной части зонда. Она составляет для введения в желудок сумму расстояний от мечевидного отростка больного до кончика носа и от кончика носа до козелка уха.

4. Смоченный вазелиновым маслом кишечный конец зонда мягко, без усилий проводят в ротоглотку больного. При этом следует держать голову пациента строго сагиттально.

5. Одновременно, если пациент находится в сознании, он пьет воду маленькими глотками.

6. Наличие зонда в желудке следует подтвердить А) аускультацией при введении пробного количества воздуха (10-30 мл) в зонд или Б) проведении аспирации характерного желудочного содержимого через шприц.

7. Зонд фиксируют полосками лейкопластыря на 2-х уровнях.

Пути осуществления доступа для энтерального питания

Пути	Возможности	Продолжительность питания
ЧРЕЗКОЖНЫЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ
Гастростомия	Питание Декомпрессия	Больше 1 года От 3 недель до 1 года
Еюностомия	Питание	Больше 1 года От 3 недель до 1 года
Гастроеюностомия	Питание Декомпрессия	Больше 1 года От 3 недель до 1 года

ХИРУРГИЧЕСКИЕ
Гастростомия	Питание Декомпрессия	Больше 1 года
Еюностомия	Питание	Больше 1 года От 3 недель до 1 года
НАЗОЭНТЕРАЛЬНЫЕ
Назогастральный зонд	Питание Декомпрессия	До 3 недель
Назоеюнальный зонд	Питание	До 3 недель

Наиболее распространен метод эндоскопического введения назоеюнального зонда. Зонд устанавливается под визуальным контролем в зону кишечного пейсмейкера за связку Трейца 30 – 50 см. Для этого может использоваться силиконовая трубка диаметром 2.5 – 3 мм длиной 2.5 – 3 метра. Зонд фиксируется к крылу носа полоской лейкопластыря и может находиться в носовом ходу до 3х-4-х недель. Энтеральная смесь вводится медленно капельно в течение 16-18 часов в сутки.

При установке назоинтестинального зонда через канал фиброгастродуоденоскопа пользуются следующими правилами:

1. Премедикация (наркотический анальгетик + бензодиазепин)

2. Обработка носо- и ротоглотки 10 % аэрозолем лидокаина

3. Пациента укладывают на бок

4. Вводят через рот фиброгастродуоденоскоп на расстояние 10 – 20 см за связку Трейца

5. Через рабочий канал фиброгастродуоденоскопа проводят тонкий (1,5 – 2,5 мм) тонкий зонд

6. Медленно выводят фиброгастродуоденоскоп, придерживая тонкий зонд

7. Вводят в носовой ход уретральный катетер

8. Через полость рта выводят дистальный конец уретрального катетера и вводят в него тонкий зонд

9. Вытягивая из носового хода уретральный катетер, выводят тонкий назоинтестинальный зонд через носовой ход

10. Фиксируют зонд полосками лейкопластыря на 3-х уровнях

Чрескожная гастростомия выполняется двумя врачами в условиях перевязочной или операционной, имеющей возможность затемнения. Основным условием возможности выполнения такого вмешательства следует считать надежную диафаноскопию передней брюшной стенки световодом эндоскопа, введенного в желудок.

Выполняют фиброгастроскопию, во время которой выбирают наиболее малоизмененный и маловаскуляризированный участок передней стенки желудка. После достаточного заполнения желудка воздухом затемняют помещение, в котором проводят гастростомию. Упирают кончик эндоскопа в переднюю стенку желудка и за счет диафаноскопии передней брюшной стенки определяют место пункции, обычно вне белой линии живота. Уточняют это место, придавливая переднюю брюшную стенку пальцем. Обрабатывают операционное поле антисептиком, выполняют местную анестезию на всю толщину передней брюшной стенки и производят надсечку кожи в выбранной точке около 3 мм тонким скальпелем. После этого с помощью приложенного к набору троакара под эндоскопическим контролем пунктируют желудок через кожу. Стилет удаляют. Удерживая канюлю троакара в месте прокола пальцами, во избежание истечения через нее воздуха из желудка, заводят через нее в желудок длинную прочную нить, которую захватывают биопсийными щипцами и извлекают эндоскоп. Проведенную через канюлю нить связывают с нитью на конусе гастростомического катетера. С помощью нити заводят катетер в желудок так, чтобы его конус уперся в канюлю троакара. Гастростомический катетер вместе с канюлей проводят через стенку желудка и переднюю брюшную стенку до упора его торцевой опорой в стенку желудка. Пластиковый конус гастростомического зонда пропускают через центральное отверстие фиксирующей платы, а затем через ее туннель. Плату смещают по катетеру до ощущения ее плотной фиксации. Конус отсекают и на внешнем конце стомы прикрепляют канюлю для введения питательной смеси. Перевязки проводят каждый день в течение недели, затем через день. Противопоказаниями к выполнению методики является: язвенная болезнь желудка, язвы и эрозии слизистой желудка, перитонит, сепсис, геморрагический синдром, флегмона передней брюшной стенки. Общая частота осложнений не превышает 0,8 %.