8. Список литературы

После отсоединения шприца от иглы частыми каплями вытекает теплая прозрачная жидкость – непреднамеренная пункция субарахноидального пространства.

• Рассмотреть возможность одномоментной спинальной анестезии (на поясничном уровне), ИЛИ

• Медленно подтянуть иглу на себя до прекращения истечения ликвора, повторно идентифицировать эпидуральное пространство, ИЛИ

• Удалить иглу, пунктировать эпидуральное пространство в соседнем промежутке.

После непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки не рекомендуется использование наркотических аналгетиков для эпидуральной анестезии.

3. После отсоединения шприца из иглы вытекает редкими каплями жидкость с геморрагической окраской – подозрение на ранение сосуда эпидурального пространства. Ввести через иглу 4 – 5 мл физраствора. Если вытекающая жидкость бесцветна, или интенсивность окраски уменьшилась (кровь от повреждения мягких тканей) – катетеризировать. Сохраняется интенсивное геморрагическое окрашивание (ранение сосуда) –

• Пунктировать в соседнем промежутке, ИЛИ

• Отказаться от эпидуральной анестезии, если имеются нарушения со стороны системы гемостаза, проводится или будет проводиться тромбопрофилактика антикоагулянтами.

Сложности при катетеризации эпидурального пространства

1. Катетер не удается провести на необходимую глубину

• Удалить катетер вместе с иглой, повторно пунктировать эпидуральное пространство

2. Из катетера вытекает или получается при аспирационной пробе прозрачная жидкость – катетеризация субарахноидального пространства

• Рассмотреть возможность одномоментной спинальной анестезии (на поясничном уровне), ИЛИ

• Удалить катетер, пунктировать в соседнем промежутке

3. Из катетера вытекает или получается при аспирационной пробе геморрагическая жидкость – подозрение на внутрисосудистое расположение катетера. Ввести в катетер 4 – 5 мл физраствора. Аспирировать повторно. Если вытекающая жидкость бесцветна, или интенсивность окраски уменьшилась (кровь от повреждения мягких тканей) – продолжить анестезию. Если сохраняется интенсивное геморрагическое окрашивание (катетер в сосуде):

• Удалить катетер, пунктировать в соседнем промежутке, ИЛИ

• Отказаться от эпидуральной анестезии, если имеются нарушения со стороны системы гемостаза, проводится или будет проводиться тромбопрофилактика антикоагулянтами.

Препараты, применяемые для эпидуральной анестезии.

1. Растворы местных анестетиков.

• Лидокаин 2%

• Бупивакаин 0,25%, 0,5%

• Ропивакаин 0,2%, 0,75%, 1%

2. Растворы наркотических аналгетиков

• Морфин 1%

• Фентанил 0,005%

Использование любых других препаратов недопустимо.

Эффекты эпидуральной анестезии зависят не только от абсолютной дозы препарата, но и от его концентрации. Так, при введении дозы анестетика в большом объеме (низкоконцентрированном растворе) блок будет распространенным, с умеренно выраженным или не выраженным моторным компонентом. При введении той же дозы, но в концентрированном растворе блок будет ограниченным по распространенности, но более «плотным», с выраженным моторным компонентом. Исходя из этого, для проведения анестезии во время операции используются обычно достаточно концентрированные растворы (бупивакаин 0,5%, ропивакаин 0,75% и 1%, лидокаин 2%), а для проведения послеоперационной аналгезии – растворы меньшей концентрации.

Для определения дозировки препаратов для эпидуральной анестезии существуют формулы и номограммы, однако они далеко не всегда позволяют вычислить необходимую дозу. Дозировка местных анестетиков составляет в большинстве случаев от 1 до 2 мл/сегмент спинного мозга (количество сегментов определяется исходя из вида операции). Доза зависит от:

• Возраста пациента – с возрастом доза местного анестетика, необходимая для достижения определенного уровня анестезии снижается

• Роста – чем выше рост, тем больше необходимая доза

• Веса – доза снижается при выраженном ожирении

• Также необходимая доза снижается при беременности

В большинстве случаев необходимая доза анестетика составляет при эпидуральной анестезии на поясничном уровне 15 – 25 мл, на грудном – 10 – 15 мл.

Наилучшим способом, позволяющим выбрать оптимальную дозу у конкретного больного, является дробное – по 5 мл с интервалом не менее 2 минут – введение местного анестетика в эпидуральное пространство под контролем уровня блокады и признаков системной токсичности. Такая тактика позволяет свести к минимуму гемодинамические изменения.

Время введения повторных дозировок местного анестетика зависит от его фармакокинетических свойств. Длительность действия анестетика описывается с помощью времени двухсегментарной регрессии, т.е. времени, через которое граница сенсорного блока сокращается на 2 сегмента. Для лидокаина это время составляет 90 – 150 минут, для бупивакаина и ропивакаина – 200 – 260 минут

Повторные дозировки местного анестетика составляют обычно 1/2 – 1/3 от основной, введение их необходимо через 50 – 60 минут при использовании лидокаина и через 100 – 120 минут при использовании бупивакаина и ропивакаина.

Также для эпидуральной анестезии используются наркотические аналгетики – морфин и фентанил (таблица 6).

Таблица 6

Наркотические аналгетики,

используемые для эпидуральной анестезии

Точкой приложения вводимых эпидурально наркотических аналгетиков являются опиатные рецепторы задних рогов спинного мозга. Морфин – препарат гидрофильный, в связи с этим блокада при его использовании характеризуется медленным началом, высокой продолжительностью действия и широким распространением от места введения (после введения на поясничном уровне возможно получение аналгезии после торакальных операций). Исходя из этого, рекомендуется применять морфин только при поясничной эпидуральной анестезии. Фентанил гораздо лучше растворяется в жирах, в связи с этим короче латентный период и продолжительность действия, блок бывает менее распространенным и соответствует уровню введения. Скорость эпидурального введения фентанила во время операции составляет в среднем 50 мкг в час.

Эпидуральная аналгезия

в послеоперационном периоде

Для послеоперационной эпидуральной аналгезии используется, как правило, катетер, установленный перед операцией, однако методики применения анестетиков существенно отличаются от интраоперационной эпидуральной анестезии.

Перед началом проведения послеоперационной аналгезии следует повторно убедиться в проходимости катетера и отсутствии его внутрисосудистой или субарахноидальной миграции с помощью аспирационной пробы и введения тест-дозы.

Эффективность послеоперационной эпидуральной аналгезии определяется следующими факторами

• Адекватностью собственно обезболивания,

• Защитой сегментарных структур от болевой импульсации (что предупреждает развитие хронических болевых синдромов),

• Ограничением эндокринного, метаболического и воспалительного компонентов хирургического стресс-ответа,

• Симпатическим блоком,

• Созданием минимальной постоянной плазменной концентрации местного анестетика, снижающего агрегацию форменных элементов и проницаемость эндотелия.

Отметим, что в основном позитивное влияние эпидуральной аналгезии на течение послеоперационного периода и частоту различных осложнений наблюдается именно при использовании местных анестетиков. Применение наркотических аналгетиков, как системное, так и эпидуральное, обеспечивая сопоставимое качество аналгезии, не дает столь широкого круга эффектов.

Вместе с тем, нужно отметить, что послеоперационная эпидуральная аналгезия не должна противопоставляться назначению системных аналгетиков, но может с успехом сочетаться с ним.

Адекватность послеоперационной аналгезии в клинической практике принято оценивать с помощью визуально-аналоговых шкал. Больному (с достаточным уровнем сознания) предлагается, ориентируясь на шкалу, оценить выраженность болевых ощущений в интервале от полного отсутствия боли до максимальной боли, которую пациент может себе вообразить. Как правило, используется 10-балльная шкала; удовлетворительной аналгезия считается при оценках в 3 балла и ниже.

Нежелательным при проведении послеоперационной эпидуральной аналгезии является возникновение моторного блока. Для его объективной оценки предложена шкала Bromage (таблица 7).

Таблица 7

Шкала Bromage для оценки моторного блока

Удовлетворительным считается наличие моторного блока не более 1 балла.

Оптимальной продолжительностью послеоперационной эпидуральной аналгезии считается 48 – 72 часа; в случае возникновения хирургических осложнений – период до разрешения ситуации.

Методики эпидурального введения анестетиков для послеоперационной аналгезии.

1. Болюсное введение. По часам, реже по требованию больного, в эпидуральное пространство вводится определенная доза анестетика. При данной методике концентрация анестетика в эпидуральном пространстве непостоянна, следовательно, непостоянны и свойства аналгезии: выраженность и распространенность симпатического, сенсорного и моторного блока.

2. Длительная эпидуральная инфузия. С помощью дозатора с определенной скоростью постоянно проводится эпидуральная инфузия анестетика. Это позволяет создать постоянную концентрацию анестетика в эпидуральном пространстве (и в плазме), что обеспечивает постоянство свойств аналгезии, стабильность гемодинамики и снижает суммарную дозу анестетика (а следовательно, и риск проявлений системной токсичности). Скорость инфузии регулируется в зависимости от выраженности болевого синдрома и моторного блока, показателей гемодинамики.

3. Аналгезия, контролируемая пациентом. Устанавливается определенная скорость эпидуральной инфузии анестетика (как правило, меньшая, чем при постоянной инфузии), в дополнение к которой пациент при усилении болевого синдрома может нажатием специальной кнопки вводить болюсы анестетика. Объем болюса и минимальный интервал между их введением ограничиваются, что не позволяет пациенту передозировать анестетик. Методика наиболее перспективна, но требует использования дорогостоящих дозаторов, поэтому распространена ограниченно.

Препараты, используемые для послеоперационной аналгезии.

Используются низкоконцентрированные растворы местных анестетиков:

• Лидокаин 1%

• Бупивакаин 0,125% – 0,25%

• Ропивакаин 0,2%

Скорость инфузии составляет обычно 6 – 10 мл/час, она регулируется в зависимости от показателей гемодинамики, адекватности аналгезии и выраженности моторного блока.

Наиболее предпочтительным считается использование ропивакаина, поскольку он (в отличие от бупивакаина) менее токсичен, не кумулирует в организме, в меньшей степени вызывает моторный блок и тахифилаксию.

С целью снижения суммарной дозы местного анестетика и повышения качества аналгезии без выраженного моторного блока также используются наркотические аналгетики:

• Фентанил (скорость эпидуральной инфузии 6 – 12 мкг/час)

• Использование морфина для послеоперационной аналгезии не рекомендуется, т.к. достаточно часто возникают осложнения в виде кожного зуда, задержки мочеиспускания и т.д. Кроме того, использование морфина может маскировать клинику хирургических осложнений в послеоперационном периоде.

Мониторинг во время послеоперационной эпидуральной аналгезии

1. Показатели гемодинамики (как минимум, 1 раз в 30 минут в течение первых двух часов, далее – не реже 1 раза в 2 часа при стабильном течении аналгезии).

2. Выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (адекватной аналгезия считается при оценке не более 3 баллов по 10-балльной шкале) – оценивается 2 – 3 раза в течение первого часа, далее 1 раз в 3 часа.

3. Распространенность сенсорного блока (соответствие области операции).

4. Выраженность моторного блока по Bromage (оптимально не более 1 балла) – оценивается 2 – 3 раза в течение первого часа, далее 1 раз в 3 часа.

5. Оценка признаков токсического действия местного анестетика.

Учитывая необходимость мониторинга при послеоперационной эпидуральной аналгезии, доступности персонала и оборудования для оказания экстренной помощи при развитии осложнений, тщательного соблюдения правил асептики, КАТЕГОРИЧЕСКИ НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ проведение послеоперационной эпидуральной анестезии в «профильных» – хирургических, травматологических, гинекологических и т.п. – отделениях. Авторам известны многочисленные случаи введения неквалифицированным персоналом в эпидуральный катетер самых различных препаратов, в т.ч. попытки проведения инфузионной терапии и промывания катетера раствором гепарина (!). Условия для безопасной эпидуральной аналгезии могут быть созданы только в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Проблемы при проведении эпидуральной аналгезии

1. Нестабильность гемодинамики

• Уменьшить скорость эпидуральной инфузии

• Увеличить темп внутривенной инфузии кристаллоидов и коллоидов

• Для сохранения адекватности аналгезии возможно болюсное эпидуральное введение 50 – 100 мкг фентанила

• После стабилизации гемодинамики восстановить оптимальную скорость эпидуральной инфузии местного анестетика

2. Сохранение болевых ощущений более 3 баллов по 10-балльной визуально-аналоговой шкале

• Исключить технические проблемы (миграция катетера, дисконнекция катетера и инфузионной линии, неисправность инфузионного насоса)

• Увеличить под контролем гемодинамики скорость эпидуральной инфузии (максимально до 14 мл/час), ИЛИ

• Ввести болюсно в эпидуральное пространство 50 – 100 мкг фентанила, ИЛИ

• Ввести болюсно 4 – 5 мл концентрированного раствора местного анестетика (бупивакаин 0,5%, ропивакаин 0,75%)

• При неэффективности указанных мер перейти на системное введение аналгетиков.

3. Возникновение болевых ощущений на фоне ранее эффективной эпидуральной аналгезии

• Исключить технические проблемы (см. выше)

• Исключить хирургические осложнения (их клиника не маскируется послеоперационной эпидуральной аналгезией, за исключением случаев применения морфина).

СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Инструментарий

1. Шприц с иглой для местной анестезии

2. Направитель для иглы (±)

3. Шприц с раствором для спинальной анестезии

4. Игла для спинальной анестезии со стилетом

Иглы для спинальной анестезии отличаются диаметром и формой среза.

Диаметр игл принято измерять в Гоуджах (Gauge, G), цвет стилета соответствует определенному диаметру (таблица 8).

Таблица 8

Размеры и маркировка игл для спинальной анестезии

Технически проще выполнить пункцию более толстой иглой, она жестче, более отчетливы тактильные ощущения в ходе пункции, быстрее начинает поступать ликвор. С другой стороны, чем меньше диаметр иглы, тем меньше частота постпункционных головных болей – одного из наиболее частых осложнений спинальной анестезии. Частота их существенно возрастает при использовании игл толще 25G. Оптимальным на сегодняшний день считается диаметр 25 – 27G.

Для выполнения спинальной анестезии могут использоваться направители – диаметром 20G для спинальных игл менее 25G и диаметром 22G для спинальных игл менее 27G. Их использование технически облегчает пункцию и предотвращает контакт спинальной иглы с кожей и антисептиком.

Кроме диаметра, иглы для спинальной анестезии отличаются формой окончания.

• Классические иглы (Квинке, Питкина, Грини) имеют отверстие на конце и косой срез; отличаются в основном углом среза. При их использовании необходимо ориентировать срез иглы таким образом, чтобы он располагался параллельно продольной оси тела. Волокна твердой мозговой оболочки имеют продольное направление, поэтому при такой ориентации иглы она будет не разрезать, а раздвигать волокна, и постпункционнй дефект в твердой мозговой оболочке будет существенно меньше. Это, в свою очередь, обеспечивает снижение частоты постпункционных головных болей (по некоторым данным, более чем в 50 раз).

• Иглы типа Уайтэкра, Спротта, Pencil Point имеют слепой конический конец и отверстие на боковой поверхности (отличаются между собой формой отверстия и расстоянием от него до кончика иглы). Благодаря этому, они не перерезают, а раздвигают волокна твердой мозговой оболочки, что уменьшает размеры дефекта. Кроме того, конец иглы (в отличие от классических игл) сохраняет свою форму после контакта с костными структурами.

• В последнее время появилась новая модификация спинальной иглы – Atraucan со срезом в двух плоскостях.

Несмотря на значительное количество исследований, данные о влиянии формы иглы на размеры дефекта твердой мозговой оболочки и частоту постпункционной головной боли остаются противоречивыми.

Положение пациента

1. Лежа на боку с приведенными к животу коленями, приведенным к груди подбородком, максимально согнутым позвоночником, или

2. Сидя с согнутым позвоночником и приведенным к груди подбородком (используется, как правило, при технических сложностях в положении на боку)

Доступ к субарахноидальному пространству

1. Серединный – анестезия места вкола (3 – 4 мл 1% раствора лидокаина) – между остистыми отростками по средней линии. Для игл тоньше 25G могут использоваться направители - иглы большего диаметра для прохождения кожи и надостистой связки. Игла⁸ со стилетом продвигается параллельно остистому отростку строго по средней линии. После прохождения желтой связки ощущается «провал» – снижение сопротивления продвижению иглы. Игла продвигается далее еще на 3 – 4 мм и ощущается второй «провал», соответствующий пункции твердой мозговой оболочки («дуральный щелчок»). Игла находится в субарахноидальном пространстве. При удалении мандрена из иглы начинает поступаль ликвор.

2. Парамедианный (используется редко, обычно при технических сложностях, связанных с выраженными изменениями позвоночника, перенесенными операциями и т.п.). Точка вкола – на 2 – 4 см латеральное ниж­ней точки вышерасположенного остистого отрост­ка. Иглу со стилетом направляют к срединной линии и в слегка краниальном направлении, с расчетом, чтобы она пересекла воображае­мую срединную линию на глубине 4 – 6 см от по­верхности. Игла продвигается через мышцы с незначительным сопротивлением. Возрастание сопротивления продвижению иглы говорит о том, что игла вошла в желтую связку. Ощущение «провала» иглы говорит о попадании ее в эпидуральное пространство, игла продвигается далее, и ощущение второго «провала» говорит о попадании иглы в субарахноидальное пространство. При удалении мандрена из иглы начинает поступать ликвор.

Идентификация субарахноидального пространства.

1. Тактильные ощущения при пункции

2. Поступление ликвора из иглы после удаления мандрена

3. Поступление ликвора при повороте иглы вокруг собственной оси из каждого квадранта

При использовании современных игл малого диаметра и с оригинальными формами среза тактильные ощущения при выполнении пункции могут быть смазанными. В любом случае, они менее отчетливы, чем при выполнении эпидуральной анестезии.

Поступление ликвора из игл малого диаметра также может быть сильно замедленным; в некоторых случаях приходится прибегать к его активной аспирации.

Введение анестетика

Форсированное введение анестетика в субарахноидальное пространство приводит к тому, что он будет активнее смешиваться с ликвором и распространяться в большем объеме. Следовательно, блок будет более распространенным, но менее продолжительным и, возможно, с недостаточно выраженным моторным компонентом. Распространенность симпатического блока приведет к более значительным гемодинамическим нарушениям.

Барботаж (активное перемешивание анестетика с ликвором) приводит к непрогнозируемо широкому распространению анестетика в ликворе.

Удаление иглы из субарахноидального пространства

Перед удалением иглы рекомендуется вставлять в нее мандрен. По некоторым данным, это снижает частоту постпункционных головных болей в 3 раза (правда, исследование проводилось на сравнительно толстых иглах – 21G). После удаления иглы место пункции зарывается стерильной повязкой.

Препараты, применяемые для спинальной анестезии.

Спинальная анестезия предъявляет высокие требования к используемым препаратам. Наличие в них посторонних примесей или бактериальное загрязнение может привести к тяжелым последствиям. Могут применяться только специально предназначенные для спинальной анестезии растворы местных анестетиков.

• Лидокаин 2%

За рубежом выпускаются специальные растворы лидокаина, предназначенные именно для спинальной анестезии. В нашей стране некоторые производители разрешают субарахноидальное применение своего препарата, некоторые – нет. Надо сказать, что значительное количество описанных осложнений, связанных с местным токсическим действием лидокаина, делает его применение при спинальной анестезии нежелательным.

• Бупивакаин 0,5%

На сегодняшний день в России зарегистрированы только 2 спинальных раствора бупивакаина:

Маркаин Спинал и Маркаин Спинал Хеви (0,5% раствор в ампулах по 4 мл).

Использование любых других препаратов недопустимо. Раствор ропивакаина для спинальной анестезии в России пока не зарегистрирован (вероятно, будет зарегистрирован в первой половине 2006 года).

Растворы бупивакаина во флаконах по 20 мл не должны применяться для спинальной анестезии, т.к. не обладают необходимой химической чистотой (содержат консервант). Также в России не разрешено применение для спинальной анестезии наркотических аналгетиков, клофелина и т.п.

Распространение анестетика в ликворе (а следовательно, и уровень и распространенность блокады) зависит от его относительной плотности – баричности.

По отношению к плотности ликвора (1,003 – 1,008 при 37ºС) растворы анестетиков подразделяются на:

• Гипобарические, их плотность ниже плотности ликвора, после введения они перемещаются вверх

• Изобарические, плотность которых приблизительно равна плотности ликвора, распространяются равномерно

• Гипербарические, их плотность выше плотности ликвора, после введения распространяются преимущественно вниз.

Распространение анестетика в ликворе зависит также от выраженности изгибов позвоночника и положения операционного стола.

Маркаин Спинал (0,5% водный раствор бупивакаина) – раствор изобарический, его плотность при комнатной температуре 1,0058, но при температуре тела плотность снижается и раствор приобретает слегка гипобарический характер (в этой связи нельзя признать разумным ставший почти общепринятым прием – поднимание головного конца операционного стола при чрезмерно широком распространении блока – он, скорее, усугубит ситуацию).

Маркаин Спинал Хеви (0,5% раствор бупивакаина в 8,25% растворе глюкозы) – гипербарический. Поднятие головного конца стола после инъекции приведет к ограничению распространения анестетика вверх. Существует методика «седловидного блока» – после пункции больной остается в сидячем положении на 3 – 5 минут и получается изолированный блок нижних поясничных и крестцовых сегментов. Поднятие ножного конца операционного стола после инъекции гипербарического раствора приведет к распространению анестетика и расширению блока в краниальном направлении. При горизонтальном положении операционного стола верхняя граница блока будет ограничена на уровне Th_IV (наиболее выступающий уровень грудного кифоза).

Так же, как и при эпидуральной, доза анестетика для спинальной анестезии зависит от количества сегментов, которые должны быть заблокированы: чем больше требуемая распространенность блокады, тем выше необходимая доза местного анестетика. Кроме того, доза зависит от следующих факторов:

• Возраста пациента – с возрастом доза местного анестетика, необходимая для достижения определенного уровня анестезии снижается,

• Роста – чем выше рост, тем больше необходимая доза,

• Веса пациента – необходимая доза снижается при выраженном ожирении (так же, как и при повышении внутрибрюшного давления, связанном с иными причинами: асцит, новообразования брюшной полости, парез кишечника)

• Также необходимая доза снижается при беременности

Примерные дозы распространенных местных анестетиков при спинальной анестезии в зависимости от характера операции приведены в таблице 9.

Таблица 9

Дозы анестетиков для спинальной анестезии

Продолжительность анестезии в небольшой степени зависит от дозы анестетика: чем выше доза, тем длительнее анестезия, однако проявляется это в основном при использовании небольших доз и низкоконцентрированных растворов.

Продленная спинальная анестезия

Существуют методики продленной спинальной анестезии с введением катетера в субарахноидальное пространство. Основными их преимуществами является достижение качественной анестезии во время операции (не ограниченной временем действия местного анестетика) и качественной послеоперационной аналгезии минимальными дозами анестетика, без риска проявлений системной токсичности, а также более высокая управляемость анестезии со снижением дозы одномоментно вводимого анестетика (а следовательно, снижение риска гемодинамических нарушений). К недостаткам метода следует отнести высокий риск неврологических осложнений (связанных, возможно, с непосредственным контактом катетера с корешками спинномозговых нервов или с местной токсичностью анестетиков) и развития моторного блока. Из-за высокого риска осложнений, в США методика на настоящее врем запрещена.

Варианты методики:

• Пункция твердой мозговой оболочки иглой и введение катетера в субарахноидальное пространство через ее просвет,

• Идентификация иглой эпидурального пространства, катетеризация субарахноидального пространства по методике "катетер на игле" (т.е. твердая мозговая оболочка пунктируется стилетом, находящимся в катетере).

На настоящий момент использование продленной спинальной анестезии лимитируется не только невыясненной безопасностью, но и высокой стоимостью инструментария.

Сравнительная характеристика

спинальной и эпидуральной анестезии

В случаях, когда операция (например, на нижнем этаже брюшной полости, органах малого таза, промежности) может быть выполнена как под спинальной, так и под эпидуральной (на поясничном уровне) анестезией, перед анестезиологом встает вопрос – какой метод предпочесть.

Спинальная анестезия имеет целый ряд преимуществ перед эпидуральной. Это, в частности, техническая простота, быстрое наступление блока и лучшее его качество (особенно при операциях на нижних конечностях), более выраженный моторный блок (миорелаксация), практически полное отсутствие риска токсического действия местного анестетика, наконец, дешевизна.

Преимуществ поясничной эпидуральной анестезии можно выделить лишь два, но оба они очень весомы: возможность продолжения аналгезии в послеоперационном периоде и меньший риск гемодинамических нарушений при корректном проведении анестезии. Последнее особенно важно у пациентов с ограниченными резервами системы кровообращения – при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, в условиях гиповолемии и т.д.

Таблица 10

Сравнительная характеристика спинальной и эпидуральной анестезии

* - за исключением весьма редкой методики продленной спинальной анестезии

Исходя из этого, можно рекомендовать поясничную эпидуральную анестезию лишь тогда, когда планируется проведение эпидуральной аналгезии в послеоперационном периоде (т.е. при сравнительно крупных операциях), в большинстве других случаев целесообразнее применить спинальную анестезию.

СПИНАЛЬНО – ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Наличие недостатков спинальной и эпидуральной анестезии привело к рождению относительно нового метода – комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. Смысл метода состоит в том, что часть анестетика вводится субарахноидально и часть – эпидурально. Метод позволяет сочетать преимущества и нивелировать недостатки спинальной и эпидуральной анестезии.

Фракция, введенная субарахноидально обеспечивает быстрое начало и высокое качество анестезии, моторный блок. Учитывая то, что пролонгироваться анестезия будет эпидуральным компонентом, доза, вводимая субарахноидально, обычно меньше, чем при «чистой» спинальной анестезии, что снижает риск гемодинамических нарушений.

Катетеризация эпидурального пространства позволяет поднять верхнюю границу блока до любого уровня и пролонгировать аналгезию на послеоперационный период. Дозировки, требуемые для эпидурального введения ниже, чем при «чистой» эпидуральной анестезии, что снижает риск токсических эффектов местного анестетика.

К недостаткам метода можно отнести техническую сложнось и сравнительно высокую стоимость инструментария.

Методики спинально-эпидуральной анестезии.

• Односегментарный метод

Применяется только на поясничном уровне (так же, как и при спинальной анестезии – уровень пункции не выше L_III).

По общим правилам проводится пункция и идентификация эпидурального пространства, введение тест-дозы. Далее через просвет эпидуральной иглы проводится спинальная, ей пунктируется твердая мозговая оболочка, идентифицируется положение иглы в субарахноидальном пространстве и вводится спинальная доза местного анестетика. Одним из преимуществ метода является то, что, поскольку спинальная игла почти весь путь проходит в просвете эпидуральной, она может быть очень тонкой – 27 – 29G. Далее спинальная игла удаляется, и производится катетеризация эпидурального пространства обычным порядком. Введение анестетиков через эпидуральный катетер начинается обычно сразу по стабилизации гемодинамики после спинальной анестезии, до появления признаков регрессии спинального блока, что обеспечивает постоянство свойств анестезии.

• Двухсегментарный метод

Исходя из области операции, выбирается уровень пункции эпидурального пространства и обычным порядком производится его катетеризация. Далее на поясничном уровне выполняется спинальная анестезия. Тактика использования эпидурального катетера аналогична предыдущему варианту.

Регионарные методы анестезии находят все более широкое применение в клинической практике. Причин этому достаточное количество: высокая эффективность в лечении боли, доказанное снижение количества осложнений периоперационного периода, удовлетворенность пациентов и анестезиологов. Кажущаяся простота методов иногда оборачивается тяжелыми осложнениями. Ответственное отношение к проведению регионарной анестезии должно стать основной широкого применения и дальнейшего развития регионарных методик анестезии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил. Клиническая анестезиология: книга 1 -я /Пер. с англ./. М.-СПб.: БИНОМ-Невский Диалект; 1998, 431 с.

2. Овечкин А. М., Гнездилов А. В., Кукушкин М. Л. и др. Профилактика послеоперационной боли: патогенетические основы и клиническое применение. Анестезиология и реаниматология 2000; 5: 71-76.

3. Овечкин А.М., Карпов И.А., Люосев С.В., Бастрикин С.Ю. Протокол послеоперационного обезболивания при помощи длительной эпидуральной инфузии 0,2% ропивакаина. Вестник интенсивной терапии 2004; 5: 70-73.

4. Овечкин А.М., Ситкин С.И. (ред.) Регионарная анестезия и лечение боли: тематический сборник. Тверь; 2004, 280 с.

5. Ферранте Ф.М., ВейдБонкор Т.Р. Послеоперационная боль. М: Медицина; 1998, 640 с.

6. Auroy Y., Narchi P., Messiah A. et al. Serious complications related to regional anesthesia. Anesthesiology, 1997; 87: 479–86

7. Breivik Н. Postoperative pain management. Bailliere's Clinical Anaesthesiology 1995; 9: 403-585

8. Horlocker T.T., Wedel D.J. Neurologic complications of spinal and epidural anaesthesia. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2000; 25: 83-98

9. Horlocker T.T., Wedel D.J., Benzon H., et al. Regional anesthesia in the anticoagulated patient: defining the risks (The second ASRA consensus conference on neuraxial anesthesia and anticoagulation). Regional Anesthesia and Pain Medicine 2003; 28: 172–97

10. Kehlet H., Holte K. Effect of postoperative analgesia on surgical outcome. British Journal of Anaesthesia 2001; 87(1): 62–72.

11. Rodgers A., Walker N., Schug S. et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ 2000; 321: 1493.

12. Tryba M. - European Practice Guidelines: Thromboembolism prophylaxis and regional anesthesia. Regional Anesthesia and Pain Medicine 1998; 23 (6) Suppl 2: 178-182.

13. Turnbull D.K., Shepherd D.B. Post-dural puncture headache: pathogenesis, prevention and treatment. British Journal of Anaesthesia 2003; 91(5): 718-729

14. Wheatley R.G., Schug S.A., Watson D. Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia. British Journal of Anaesthesia 2001; 87(1): 47 - 61

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования