Анестезия при операциях на стопе и кисти

При операциях на стопе и голеностопном суставе имеется сильно выраженный послеоперационный болевой синдром. Для про­ведения анестезий на дистальном отделе нижней конечности приме­няется спинальная анестезия или методика, сочетающая общую ане­стезию и блокаду бедренного нерва. Рекомендуется использовать бло­каду бедренного нерва и как самостоятельный вид обезболивания в сочетании с блокадой подкожного нерва (дистальной ветви бедрен­ного нерва). Последняя методика позволяет добиться более полноцен­ного послеоперационного обезболивания.

Операции на кисти требуют блокады дистального отдела плече­вого сплетения, что достигается подмышечным доступом. У некон­тактных пациентов возможно применение общего обезболивания.

Анестезия при травматических повреждениях костей таза

1. Классификация повреждений таза:

• открытые переломы таза

• закрытые переломы таза

Открытые переломы таза:

• с повреждением мягких тканей и костей таза

• с повреждением органов малого таза (уретры, мочевого пузыря, прямой кишки, половых органов)

• с повреждением почек

Закрытые переломы таза:

• краевые

• без нарушения тазового кольца

• с нарушением целостности тазового кольца (переломы Мальгеня)

• разрывы лонного сочленения

• разрывы крестцово-подвздошного сочленения

• с повреждением органов малого таза

• с повреждением почек

2. Особенности травмы таза:

• Сильный болевой синдром с развитием тяжёлого шока.

• Массивная кровопотеря (даже при закрытых переломах таза кровопотеря может составлять 1,5 – 2 литра).

• Частое сочетание переломов таза с повреждением орга­нов малого таза и ушибом почек (макро- и микрогема­турия).

• Частыми осложнениями травмы таза являются ТЭЛА и жировая эмболия.

3. Оперативные вмешательства при травме таза:

• скелетное вытяжение;

• синтез переломов костей таза аппаратами внешней фик­сации (спицевыми и стержневыми);

• синтез переломов таза с помощью методов внутренней фиксации (синтез вертлужной впадины, симфиза и т.д.) – наиболее травматичная операция с большой длитель­ностью и кровопотерей;

• лапаротомия – при сочетании травмы таза с травмой ор­ганов живота и малого таза.

4. В предоперационной подготовке необходимо обращать особое вни­мание на определение групповой и резус-принадлежности крови больного, восполнение кровопотери и создание запаса эрмассы и све­жезамороженной плазмы при операциях с помощью методов внутрен­ней фиксации. Предоперационное обезболивание должно включать наркотики (после осмотра живота травматологом), анальгетики и НПВП.

5. Анестезиологическое обеспечение при травмах таза.

При скелетном вытяжении применяется местная анестезия в со­четании с аналгетиками и наркотиками.

Операция наружной фиксации является экстренным хирургиче­ским вмешательством и может быть выполнена как в условиях общей, так и регионарной анестезии. У пациентов со стабильными показате­лями гемодинамики проводится спинальная анестезия, при выражен­ной гиповолемии – общее обезболивание. Необходимо помнить, что поворот пациента на бок для индукции затруднён из-за выраженного болевого синдрома, поэтому предварительно назначается медикамен­тозная седация дормикумом (5-10 мг), кетамином (1-1,5 мг/кг) и фен­танилом (1-2 мг/кг).

Операция внутренней фиксации переломов таза является чаще всего плановой и проводится под общей анестезией (эндотрахеальный наркоз с ИВЛ), а в качестве компонента анестезии выполняется СЭА, что позволяет:

• уменьшить кровопотерю во время операции;

• снизить число ТЭЛА и жировых эмболий;

• получить качественное интра- и послеоперационное обезболивание;

• уменьшить количество парезов кишечника в послеопера­ционном периоде.

Анестезия при травмах груди

1. Классификация повреждений груди:

• закрытые

• открытые

Закрытые повреждения груди:

• ушибы грудной клетки

• переломы рёбер, грудины

• множественные переломы рёбер

• сдавление груди

• ушиб сердца

• повреждения лёгких, осложнённые пневмотораксом (за­крытым, открытым, клапанным), гемотораксом, пульмонитом, отёком лёгких

• разрывы диафрагмы

• закрытые повреждения сосудов (межрёберных арте­рий, внутренней грудной артерии и т.д.)

Открытые повреждения груди:

• проникающие

• не проникающие

• без повреждения и с повреждением внутренних орга­нов грудной полости (лёгких, сердца)

• сочетанные торакоабдоминальные, торакоспинальные повреждения

2. Клиника повреждения лёгкого:

• подкожная эмфизема

• кровохарканье

• пневмоторакс

• клиника дыхательной недостаточности

3. Клиника ушиба сердца:

• боли за грудиной

• глухость сердечных тонов

• изменения ЭКГ, имитирующие ишемию миокарда (подъём сегмента ST)

• повышение уровня кардиоспецифических ферментов (МВ-фракция КФК)

• данные ЭхоКГ

4. Признаки тампонады сердца:

• набухание шейных вен

• артериальная гипотония

• глухость сердечных тонов

• парадоксальный пульс

5. Клиника ранения сердца:

• рана расположена в проекции сердца или опасной зоне

• боли в сердце, боли за грудиной

• симптомы кровопотери и признаки гемопневмото­ракса, если рана перикарда большая, нет тампонады, а кровь вытекает в плевральную полость

• симптомы тампонады сердца

6. Клиника сдавления груди характеризуется тяжестью закрытой травмы груди, её осложнениями (гемо-, пневмоторакс, подкожная эм­физема, ушиб сердца, пульмонит) и яркой картиной кровоизлияний в бассейне верхней полой вены:

• травматическая синюха (цианоз верхней половины туло­вища, шеи, головы, рук)

• кровоизлияния под конъюнктиву

• кровоизлияния в мышцу сердца (ЭКГ!)

• кровоизлияния в оболочки мозга (ригидность затылоч­ных мышц, симптом Кернига)

• кровоизлияния в кору головного мозга (рассеянные дву­сторонние симптомы поражения коры, патологиче­ские симптомы Маринеско-Родовичи, Брудзинского и др.)

7. Тактика анестезиолога:

• Определиться с видом травмы груди, степенью тяже­сти травмы и дыхательной недостаточности.

• Обследование пациента (обзорная рентгенограмма груд­ной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ).

• При наличии пневмоторакса необходимо дрениро­вать плевральную полость перед проведением ане­стезии и ИВЛ.

• Проведение противошоковой инфузионной терапии для купирования плевропульмонального шока.

• Обезболивание с применением наркотиков, НПВП, анал­гетиков, ретроплевральной анестезии, блокады межрёберных нервов и мест переломов рёбер, ваго­симпатической блокады.

• Оксигенация, ингаляция бронхолитиков.

• Определение групповой и резус-принадлежности крови.

• При ушибе сердца все плановые операции отменя­ются до разрешения ушиба сердца.

Оперативные вмешательства при травме груди:

• торакоцентез, дренирование плевральной полости (пас­сивное, активное)

• восстанвление каркасности грудной клетки

• торакотомия

Анестезия выбора – общее обезболивание (эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами):

• при нестабильной гемодинамике, кровотечении – кета­мин;

• при повреждении бронхов может возникнуть необходи­мость в раздельной интубации;

• предусмотреть возможность сбора аутокрови из плев­ральной полости;

• по окончанию операции расправить лёгкие, провести рентгенологический контроль;

• в послеоперационном периоде часто возникает необхо­димость в продлённой ИВЛ;

• мониторинг на всех этапах операции и анестезии с обяза­тельным применением пульсоксиметрии.