Послеоперационное обезболивание

При планировании обезболивающей терапии необходимо решить следующие задачи:

• Оценить степень и выраженность боли;

• Осуществить первичный выбор медикаментозной терапии;

• Проводить динамический контроль за эффективностью обезболивания;

• Быть готовым к изменению характера обезболивающей терапии

Первичный выбор лечебных средств

Болевой синдром слабой интенсивности легко купируется неопиоидным аналгетиком или комбинацией его с препаратами адьювантной терапии. Наиболее часто назначаются НПВС. Применение этих средств должно носить предупреждающий характер, т. е. их строго по часам, не зависимо от выраженности на данный момент болевого синдрома. Традиционно в детской практике назначается парацетамол 15 мг/кг per os либо ректально каждые 6 часов (внутривенная форма парацетамиола, равно как и такие НПВС нового поколения как кеторолак, кетропрофен, ксефокам, лорноксикам имеют ограничения в назначении в плане возраста (не назначаются до 12-16 лет)). Метамизол натрия так же широко применяется для послеоперационного обезболивания у детей, хотя во многих странах в настоящее время этот препарат запрещен к применению в виду нефро- и гематотоксичности. Назначается парентерально из расчета 5-7 мг/кг за одно введение до 4-х раз в сутки.

Препараты адъювантной терапии добавляются к указанным средствам при их недостаточной эффективности: с целью психоэмоциональной стабилизации – бензодиазепины (седуксен, мидазолам), антигистаминные препараты (димедрол, супрастин), нейролептики (дроперидол).

На второй ступени лечения болевого синдрома рекомендуются «слабые» опиаты, к которым относится, например, трамадола гидрохлорид (трамал). Трамал назначается по 1-2 мг/кг per os (в виде сиропа или таблеток) или в/м 4-6 раз в сутки.

Выраженный болевой синдром требует проведения комплексного лекарственного лечения, например основанного на сочетании сильнодействующего опиата (промедол, морфин) с мощным НПВС (диклофенак). В составе адъювантной терапии нашли применение антикининовые препараты, в частности, ингибиторы протеаз.

Пример варианта лечения выраженного болевого синдрома:

• Трамал в/м по 1-2 мг/кг 3-4 раза в сутки;

• Контрикал по 10 000 ЕД каждые 6-8 часов;

• Промедол 0,25-0,3 мг/кг в/м каждые 4-6 часов;

• Парацетамол 15 мг/кг ректально каждые 6 часов.

Регионарные методики обезболивания, в частности продленная эпидуральная катетеризация так же широко используются как для интра-, так и для послеоперационного обезболивания. Применение бупивакаина у детей в России официально не разрешено.

Непрерывная инфузия опиоидных аналгетиков в послеоперационном периоде широко используется в практике хирургии новорожденных. Преимущества: метод обеспечивает адекватную и стабильную аналгезию, позволяет отказаться от болюсных введений препаратов. Обычно непрерывная инфузия опиатов прменяется после высокотравматичных и сложных реконструктивных операций (пластика врожденной диафрагмальной грыжи, атрезии пищевода, кишечника,трахео-пищеводных свищей и т. д.). Как правило, такие пациенты требуют в послеоперационном периоде многодневной ИВЛ. Используются такие препараты как промедол в дозе 10-30 мкг/кг/час, фентанил (3-5 мкг/кг/час), трамал (0,25 мг/кг/час).