Алгоритм реанимационных мероприятий

А: Освобождение и поддержание свободной проходимости дыхательных путей

Свободная проходимость дыхательных путей обеспечивается в за­висимости от обстоятельств различными способами. Если в дыхатель­ных путях нет большого количества содержимого, ребенка уклады­вают на бок (или поворачивают на бок голову), раскрывают ему рот и очищают ротовую полость и глотку тупфером или пальцем, оберну­тым материей. Очистку пальцем верхних дыхательных путей вслепую вообще не рекомендуют использовать у детей до 1 года и старше, так как у них в этот момент можно протолкнуть инородное тело глубже. У пациента без сознания очистку вслепую выполняют после того, как ему откроют рот, захватят язык и поднимут нижнюю челюсть вверх путем захвата между пальцами. Один этот прием может ликвидиро­вать обструкцию. При отсутствии эффекта указательный палец встав­ляют в рот реанимируемого по направлению вниз вдоль внутренней стороны щеки и глубоко в горло до основания языка. Чтобы удалить инородное тело, нужно использовать крючкообразное захватывание. Необходима осторожность, чтобы не протолкнуть инородное тело даль­ше в дыхательные пути. Очистку вслепую не применяют, если ребе­нок в сознании. Если инородное тело видно, его можно удалить, ис­пользуя зажим Келли или пинцет Мэджилла.

При наличии большого количества жидкого содержимого в дыха­тельных путях (например, при утоплении) маленького ребенка при­поднимают за ноги вниз головой, слегка запрокидывают голову и постукивают по спине вдоль позвоночника. Детей более старшего возраста в этой ситуации можно положить животом на бедро реани­матора так, чтобы голова свободно свисала. В госпитальных услови­ях для удаления содержимого дыхательных путей пользуются механическими отсосами в любом случае, описанные мероприятия отнимают драгоценное время и их необходимо применять лишь тогда, когда без очистки дыхательных путей поддержание их проходимости и дальнейшая ИВЛ представляются невозможными.

В детской практике остановка сердца обычно происходит вторично по отношению к обструкции дыхательных путей. Обструкцию дыха­тельных путей чаще всего вызывают инородное тело, инфекция или аллергический процесс, которые приводят к отеку дыхательных путей. Очень важна дифференциальная диагностика между обструкцией дыха­тельных путей, вызванной инородным телом, и инфекцией. На фоне инфекции действия по удалению инородного тела опасны, так как могут привести в результате к ненужной задержке в транспортировке и лечении пациента. Инородное тело может частично или полностью вызывать обструкцию дыхательных путей. У пациентов без цианоза, с адекватной вентиляцией следует стимулировать кашель и нецелесооб­разно использовать искусственное дыхание.

Клинические признаки неадекватной вентиляции

• Неэффективный кашель;

• Усиление затрудненного дыхания с вовлечением вспомогательной мускулатуры;

• Участие в дыхании крыльев носа;

• Повышенная работа дыхания;

• Свистящие хрипы на выдохе;

• Стридор («шумное» дыхание, вызванное турбулентным потоком воздуха через стенозированную часть дыхательных путей);

• Цианоз губ, ногтей и кожи.

Методика устранения обструкции дыхательных путей, вызванной инородным телом, зависит от возраста ребенка. Надавливание на жи­вот не рекомендуют применять у детей до 1 года, так как существует потенциальная возможность повредить органы брюшной полости, осо­бенно печень.

Устранение обструкции дыхательных путей: дети до 1 года

1. Человек, оказывающий помощь, удерживает ребенка 1-го года жизни на руке в позиции «всадника» с головой, опущенной ниже туловища. Голову ребенка поддерживают рукой вокруг нижней челюсти и грудной клетки.

2. По спине ребенка между лопатками быстро наносят четыре удара проксимальной частью ладонной поверхности кисти.

3. Человек, оказывающий помощь, укладывает ребенка спиной на свое предплечье так, чтобы голова пострадавшего была ниже его туловища в течение всего приема. Четыре надавливания на грудную клетку выполняются тем же способом, что и внешние компрессии грудной клетки, но в более медленном темпе (рис. 1).

Рис. 1. Освобождение ребенка от обструкции инородным телом. А. Удары по спине. В. Надавливание на грудную клетку. (Из: Schleien CL. Cardiopulmonary resuscitation. In: Nichols DO, Vaster M, Lappe DG, Buck JR, eds. The golden hour handbook of advanced pediatric life support. St. Louis: Mosby-Year Book, 1991:113)

Если ребенок слишком крупный, чтобы поместить его на предплечьи, оказывающий помощь должен опуститься на коле­но на пол и поместить ребенка на бедре так, чтобы голова была ниже туловища. Четыре удара по спине выполняют с большей силой, чем у маленьких детей. Поддерживая голову и спину ребенка, реанимирующий перекатывает его на пол и делает четыре надавливания на грудную клетку.

После очистки дыхательных путей и восстановления их свободной проходимости, если отсутствует спонтанное дыхание, то начинают искусственное. Если грудная клетка не поднимается после изменения положения головы и сохраняется обструкция дыхательных путей, тог­да описанный прием повторяют.

У детей старшего возраста или взрослых при обструкции дыха­тельных путей инородным телом рекомендуют использовать прием Хеймлиха — серию субдиафрагмальных надавливаний.

1. Человек, оказывающий помощь, стоя за спиной пациента, руками охватывает его вокруг талии.

2. Затем реанимирующий перекрещивает кисти своих рук так, чтобы создать единый кулак на животе пациента между талией и грудной клеткой. Чтобы избежать повреждения, руки никогда не располагают над мечевидным отростком грудины или на уровне края реберной дуги.

3. Образовавшимся кулаком производят четыре быстрых надав­ливания на живот больного в направлении вверх и внутрь (рис. 2). Чтобы выполнить этот прием у больного с утрачен­ным сознанием или лежащего на спине, человек, оказывающий помощь, опускается на колени и садится верхом на бедра боль­ного, лицом к пациенту. Затем, положив одну руку поверх дру­гой, выполняют толчки в описанном выше направлении.

Рис. 2. Прием Хеймлиха.

Обструкция инородным телом — оказывающий помощь находится позади стоящего пациента, сцепляет руки чуть ниже мечевидного отростка и выполняет быстрое надавливание на живот по направлению вовнутрь.

Использование описанных приемов может сопровождаться та­кими осложнениями, как перфорация или разрыв органов брюшной полости и грудной клетки. Вдобавок, результатом надавливания на живот может быть регургитация желудочного содержимого.

После очищения ротовой полости и глотки от содержимого необ­ходимо придать ребенку положение, обеспечивающее максимальную проходимость дыхательных путей (разгибают голову, выводят вперед нижнюю челюсть и открывают рот – т. н. тройной прием Сафара).

Освобождение дыхатель­ных путей у пациентов с потерей сознания направлено на уменьше­ние обструкции, частой причиной которой является западение языка. Так как язык связан с нижней челюстью, то ее движение кпереди отодвинет язык от задней стенки глотки и освободит дыхательные пути. Если тонус мышц нижней челюсти достаточный, то запрокиды­вание головы вызовет движение нижней челюсти вперед и откроет дыхательные пути. При отсутствии достаточного мышечного тонуса, если пациент в коме, запрокидывание головы может не открыть ды­хательные пути. Часто дыхательные пути закрываются, когда при попытке активного вдоха у ребенка в верхних дыхательных путях со­здается отрицательное давление, которое приводит к западению язы­ка. Поэтому выдвижение челюсти и запрокидывание головы является первой ступенью в освобождении дыхательных путей.

Разгибание головы позволяет поддерживать проходимость дыха­тельных путей у 80% больных, находящихся без сознания. Чтобы обеспечить запрокидывание головы, дос­таточно подложить под верхний плечевой пояс валик. При выведе­нии нижней челюсти необходимо, чтобы нижний ряд зубов оказался впереди верхнего. Рот открывают небольшим по силе, противоположно направленным движением больших пальцев.

1. Человек, оказывающий помощь, должен положить руку на лоб реанимируемого и мягким давлением назад привести его голову в позицию, облегчающую дыхание носом. Не следует чрезмер­но запрокидывать голову, особенно у детей до 1 года, так как это может дать в результате обструкцию дыхательных путей.

2. Затем реанимирующий располагает кончики пальцев одной руки под нижней челюстью реанимируемого вблизи подбородочного выступа, выдвигает подбородок вперед и, поддерживая нижнюю челюсть, наклоняет голову кзади. Не следует сжимать мягкие ткани подбородка, так как это может привести к обструкции дыхательных путей пациента, особенно у детей до 1 года. Вторая рука реанимирующего продолжает давить на лоб пациента, что­бы отклонить голову назад. Подбородок поднимают таким об­разом, чтобы зубы ребенка были почти сомкнуты, без полного закрытия рта. Только в редких случаях реанимирующий для поднятия подбородка использует большой палец, и в этих слу­чаях только для того, чтобы отодвинуть нижнюю губу так, чтобы рот оставался частично открытым (рис. 3).

Рис. 3 Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей. Оказывающий помощь располагает одну руку на лбу, поддерживая другой рукой угол нижней челюсти так, чтобы сдвинуть подбородок вверх.

Дополнительным мероприятием для освобождения дыхательных путей может быть выдвижение вперед нижней челюсти; его используют, когда первый шаг неэффективен.

1. Человек, оказывающий помощь, захватывает угол нижней челю­сти пострадавшего с двух сторон и поднимает ее обеими ру­ками, смещая нижнюю челюсть вперед и одновременно накло­няя голову назад. Если губы сомкнуты, нижнюю губу реанимируемого отодвигают большим пальцем.

2. Голову ребенка следует аккуратно поддерживать, не допуская по­воротов из стороны в сторону, и не подтягивать ее. При осво­бождении дыхательных путей у пациента с подозрением на повреждение шеи выдвижение нижней челюсти, не сопроврждаемое наклоном головы, безопасно. Если этот прием не освобождает дыхательные пути, можно чуть-чуть вытянуть голову ребенка и попытаться начать искусственное дыхание (рис. 4).

Рис. 4. Положение дыхательных путей с выдвинутой нижней челюстью. Оказывающий помощь захватывает и выдвигает нижнюю челюсть пациента вперед, помещая большой палец в рот и другие пальцы под подбородок.

Дети старше 1 года, имеющие свободно проходимые дыхательные пути, но затрудненное дыхание без цианоза, должны быть немедленно транспортированы в больницу или оценены на месте врачом с наи­большим опытом в реанимации. Если ребенок без сознания, цианотичен или имеет брадикардию, то необходимо проверить проходимость и освободить дыхательные пути.

После освобождения дыхательных путей нужно снова проверить, насколько эффективно дышит пациент. Ухо прикладывают к его рту и носу и наблюдают за движениями его грудной клетки и живота. Если движения грудной клетки и живота видны и оказывающий помощь человек чувствует и слышит движение воздуха на выдохе — это зна­чит, что пациент дышит. Если пациент делает попытки дышать без выдоха воздуха, значит, имеет место обструкция дыхательных путей.

Часто освобождение дыхательных путей и поддержание их свободной проходимости достаточны для того, чтобы пациент в последующем дышал эффективно. Если пациент не дышит, надо начинать искусствен­ное дыхание. Если у него затруднено дыхание или он пытается дышать, то решение о начале искусственного дыхания зависит от наличия или отсутствия цианоза.

Поддержание проходимости дыхательных путей - использование дополнительных приспособлений

Существует несколько разновидностей дополнительных приспособлений для поддержания свободной проходимости дыхательных путей. Выбор конкретной методики зависит от доступности оборудования, опыта и навыков реаниматора, а так же конкретной клинической ситуации. Выделяют неинвазивные и инвазивные способы поддержания проходимости дыхательных путей. К неинвазивным способам можно отнести использование воздуховодов. Воздуховоды можно разделить на орофарингеальные, назофарингеальные и специальные. К орофарингеальным воздуховодам (используются наиболее часто) относят воздуховод Гведела, S – образную трубку Сафара, копа – воздуховод. Назофарингеальные воздуховоды в детской практике используются редко. К их недостаткам относят высокий риск травматизации слизистой с вероятностью развития кровотечения, травму аденоидной миндалины с обстукцией ее кусочками гортани и бронхов. Категорически противопоказано использование назофарингеальных воздуховодов у больных с переломом основания черепа через переднюю черепную ямку.

К специальным воздуховодам относят пищеводный обтуратор, комбинированную трахео-эзофагеальную трубку, ларингеальную маску.

Интубация трахеи

Интубация трахеи является наиболее надежным методом восста­новления и поддержания свободной проходимости дыхательных пу­тей. Эта манипуляция обычно выполняется под прямым ларингос­копическим контролем. Больного укладывают в горизонтальное положение на спине с максимально запрокинутой головой и приподнятым подбородком. Клинок ларингоскопа вводят в рот, отодвигая вверх, чтобы увидеть 1-й ориентир — язычок мягкого нёба. Продвигая клинок ларингоскопа глубже, ищут 2-й ориентир - надгор­танник. Приподняв его кверху, обнажают голосовую щель, в которую движением от правого угла рта (чтобы не закрывать поле зрения) вводят интубационную трубку. Правильность ее расположения проверя­ется при сравнительной аускультации дыхательных шумов над обоими легкими.

Интубация трахеи не только обеспечивает свободную проходи­мость дыхательных путей, но и дает возможность вводить эндотрахеально некоторые медикаментозные препараты, необходимые при ре­анимации.

Эндотрахеальную трубку используют, чтобы защитить дыхательные пути от желудочного содержимого, держать раскрытой трахею, доставлять высокие кон­центрации кислорода в легкие. В неотложных ситуациях тра­хею интубируют через рот. Пациент должен получать 100 % кислород. Закрытый массаж сердца в течение процедуры эндотрахеальной интубации не следует прерывать более чем на 15 с.

ОБОРУДОВАНИЕ: Неотложная интубация трахеи и возможное удаление инородного тела

• Два ларингоскопа с функционирующими лампочками.

• Несколько различных клинков ларингоскопа (для детей предпоч­тительно прямой клинок).

• Ассортимент эндотрахеальных трубок (у детей младше 8 лет ис­пользуют трубки без манжетки).

• Шприц для раздувания манжетки.

• Воздуховоды различных размеров.

• Стилет.

• Функционирующий отсос и катетеры для него.

• Пластырь.

• Зажим Келли и щипцы Мэджилла для экстракции инородного тела.

В течение СЛР необходимо использовать экстренную интубацию тра­хеи с давлением на перстневидный хрящ (прием Селлика).

При интубации трахеи ассистент надавливает на перстневидный хрящ, пальпируя его большим и указательным пальцами, на­правляя давление к спине, чтобы пережать пищевод между трахе­ей и телами шейных позвонков. Давление на перстневидный хрящ прекращается, когда манжетка интубационной трубки раздута или трубка без манжетки расположена в трахее и аускультативно ды­хание над легочными полями слышно билатерально.

Крикотиреотомия

Неотложная крикотиреотомия — один из вариантов поддержа­ния свободной проходимости дыхательных путей у больных и постра­давших, которым не удается интубировать трахею. Возможные причи­ны затруднений при интубации трахеи даны в табл. 1.

Табл. 1 Причины затруднений при интубации трахеи:

Обструкция инородным телом
Травма	Гортани
	Трахеи
	Мягких тканей и костей лица
Отек ВДП	Инфекция (эпиглоттит, круп)
	Ожог
	Аллергическая реакция
Опухоли	Ротоглотки или носоглотки
	Гортани
Повреждение шейного отдела позвоночника
Анатомические аномалии	Макроглоссия (мукополисахаридоз, гипотиреоз)
	Микрогнатия (синдром Пьера Робина, аномалия Тричера Коллинза)
	Гипоплазия средней части лица (Синдром Аперта, синдром Голденхара)
	Ригидная шея

Методики:

1. Внутривенную канюлю 14-го или 16-го калибра (18-й калибр у младших детей) проводят через крикотиреоидную мембрану, расположенную между нижним краем щитовидного хряща и верхним краем перстневидного хряща. Гортань фиксируют паль­цами во время пальпации мембраны. Укладка: валик под углы лопаток, голова максимально разогнута (но не при травме шейного отдела позвоночника!), подбородок по средней линии.

2. Внутривенную канюлю располагают под каудальным углом (при­мерно 30-45° к коже) по средней линии шеи внутрь трахеи, чтобы избежать повреждения гортани. Одновременно подтягивают пор­шень соединенного с канюлей шприца, чтобы определить момент проникновения в трахею.

3. После того, как в шприц начинает поступать воздух, по игле в трахею вводят пластиковый катетер. Коннектор для 3-миллиметро­вой эндотрахеальной трубки плотно подгоняют к внутривенной канюле. Альтернативно, цилиндр 3-миллилитрового шприца подсо­единяют к внутривенной канюле, которую затем подгоняют к кон­нектору 7-миллиметровой эндотрахеальной трубки. Эта установка позволяет использовать мешок Амбу или другие источники кисло­рода.

Применением через крикотиреотомическую канюлю 50 % кис­лорода в потоке 3 л/мин можно достигнуть адекватных значений газов крови у пациентов, с нормальной эластичностью легких. Эту методику использовали у педиатрических больных с остановкой ды­хания.

Коникостомия. Необходимо отметить, что даже в догоспитальных условиях, если у больного отмечается полная обструкция в области гортани, возможно экстренное вскрытие перстневидно-щитовидной мембраны. Для его осуществления необходима такая же укладка больного, как и для микроконикостомии. Непосредственно над мембра­ной по средней линии шеи делают делают продольный разрез кожи и длиной около 3 см. В кожный разрез вводят указательный палец так, чтобы верхушка ногтевой фа­ланги упиралась в мембрану, тупым путем раздвигают подкожную жировую клетчатку, максимально освобождая перстне-щитовидную мембрану. По ногтю, касаясь его плоскостью скальпеля, перфорируют мембрану в поперечном направлении, длина разреза 1-1,5 см, середина его должна проецироваться на среднюю линию шеи и через отверстие вводят интубационную трубку с раздувной манжетой, манжету раздувают, герметезируя дыхательные пути. Вся манипуляция обычно занимает 15-30 с. Возможно кровотечение, объемом не более нескольких миллилитров.

А

В

Рис. 5. Крикотиреоидотомия.

А. Анатомический вид. В. Вкалывание внутривенной канюли 14 размера. С. Мешок присоединяется к переходнику 3-миллиметровой эндотрахеальной трубки, соединенному с внутривенной канюлей.(Из: Vaster M. Airway management. In: Nichols DG, Vaster M, Lappe DG, Buck JR, eds. The golden hour handbook of advanced pediatric life support. St. Louis: Mosby-Year Book, 1991:46. С разрешения.)

ОСЛОЖНЕНИЯ: Крикотиреотомия

• Невозможность ввести катетер

• Травма трахеи

• Подкожная или медиастинальная эмфизема

• Травма: сосудов; нервов; дыхательных путей

• Ошибочный доступ

• Образование свища

• Инфекция

• Отек гортани.