• Новорожденные:

1-й день жизни – 2 мл/кг/час

2-й день жизни – 3 мл/кг/час

3-й день – 12 мес. – 4 мл/кг/час

Мт < 10 кг

• 4 мл/кг/час

Мт от 10 до 20 кг

• 40 мл + 2 мл на 1 кг > 10 ,час

Мт > 20 кг

• 60 мл + 1 мл на 1 кг > 20 ,час

(правило «4-2-1»)

Общая схема ИТ во время операций

ФП – часовая физиологическая потребность

ТП – потери в «третье» пространство

КП – объем кровопотери

ДП – дополнительные потери

Д – дефицит, связанный с предоперационным голоданием = кол-во часов предоперационного голодания (NPO)×ФП (мл/кг/час)

Первый час = ФП+½Д+ТП+КП+ДП

Второй час = ФП+1/4Д+ТП+КП+ДП

Третий час = ФП+1/4Д+ТП+КП+ДП

Четвертый час и далее = ФП+ТП+КП+ДП

Потери в «третье» пространство:

Интраабдоминальные операции 6-10 мл/кг/час

Интраторакальные операции 4-7 мл/кг/час

Поверхностные операции, нейрохирургия 1-2 мл/кг/час

В экстренных случаях объем интраоперационной инфузии составляет 5 – 30 мл/кг/час.

Расчет максимально допустимого объема кровопотери (МДОК)

МДОК = Мт (кг)×РОЦК(мл/кг)×(Htисх - Htндг)/Htср

Где МДОК – максимально допустимый объем кровопотери;

РОЦК – рассчитанный объем циркулирующей крови

Htисх – исходный гематокрит больного

Htндг – наименьший допустимый гематокрит (у плановых больных обычно 26-30%)

Htср – среднее от Htисх и Htндг

Среднее значение для РОЦК

Недоношенный новорожденный 90-100 мл/кг

Доношенный новорожденный 80-90 мл/кг

Дети < 1 года 75-80 мл/кг

Старше 1 года 70-75 мл/кг

Кроме правила «4-2-1», применяемого в основном интраоперационно и в экстренных случаях, можно пользоваться другими методиками расчета объема суточной ФПЖ:

Новорожденные дети: ФПЖ (мл/кг/сут) рассчитывается в зависимости от суток жизни ребенка:

• 1-е сутки жизни – 20 мл/кг/сут

• 2-е - 40 мл/кг/сут

• 3-и – 60 мл/кг/сут

• 4-е – 80 мл/кг/сут

• 5-е – 100 мл/кг/сут

• 6-е – 120 мл/кг/сут

• 7-е – 140 мл/кг/сут

• к 6 мес – 120 мл/кг/сут

• 1 год – 100 мл/кг/сут

Либо:

Возраст ребенка	Объем жидкости (мл/кг)
1-е сутки	0 – 25
2-е сутки	25
3-и сутки	40
4-е сутки	60
5-е сутки	90
6-е сутки	110
С 7-х суток до 6 мес	140
6 мес – 1 год	120
1-3 года	100 – 110
3-6 лет	90
6-10 лет	70 – 80
Больше 10 лет	40 – 50

Состав инфузии:

Длительные операции с большими или средними потерями в ТП: 5% глюкоза + 0,45% NaCl + KCl 20 мэкв/л

Массивные потери жидкости - 1/3 -1/4 объема - 5% альбумин.

Дети старше года

ФПЖ мл/кг/сут: рассчитывают по формуле Валлачи:

ФПЖ = 100 – возраст (годы)×3

«физиологические», т. е. нормальные для данного возраста потери жидкости входят в состав ФПЖ

«Патологические» - дополнительные потери – подсчитываются отдельно.

Патологические потери

• С усиленной перспирацией:

10 мл/кг/сут на каждый «лишний» градус температуры тела

10 мл/кг/сут на каждые «лишние» 10 дыхательных движений

• Через ЖКТ

Рвота, понос, зонды, дренажи, свищи – при невозможности точного учета – 20 мл/кг/сут

Парез кишечника – 20-40 мл/кг/сут

• С раневой поверхности:

Интраабдоминальные операции – 6 мл/кг/час

Интраторакальные операции – 4 мл/кг/час

Поверхностные, нейрохирургические – 1-2 мл/кг/час

Определение Дефицита Жидкости:

Расчетный метод (по Ht)

Htб – Htn Мт, кг

V,л = ------------ × ---------

100 – Htn К

К = 4 (до 6 мес)

К = 5 (старше 6 мес)

Нормальный Ht в зависимости от возраста:

Возраст	Hb, г/л	Ht, %	ОЦК (мл/кг)
Недоношенные		45	90-100
1-е сутки	195	54	80-90
2-3 сутки	190	53
4-8 сутки	183	52
9-13 суток	165	49	80
3-5 мес	122	36	75-80
1 год	112	35	75-80
3 года	125	36	70-75
5 лет	126	37	70-75
11-15 лет	134	39	65-70

Дефицит жидкости

У детей принято выделять 3 степени дегидратации, что особенно хорошо прослеживается в клинике инфекционных болезней.

Степень дегидратации определяется клинически, а так же на основании измерения массы тела.

I степень дегидратации: сознание ясное, кожные покровы сухие, слизистые увлажнены недостаточно, тургор тканей снижен незначительно, олигоурия. Дефицит массы тела – 5%

II степень дегидратации: ребенок заторможен, сухая кожа и слизистые, запавший больной родничок, значительно снижен тургор тканей, слезо-, слюноотделение уменьшено, но сохранено. Олигоурия. Дефицит Мт 10%

III степень дегидратации: ребенок оглушен, либо в сопоре. Резко запавший большой родничок, тургор тканей снижен настолько, что кожа и подкожная клетчатка собираются в нерасправляющиеся складки. Мягкие глазные яблоки. Отсутствие слезной жидкости, слюны. Артериальная гипотония. Анурия. Дефицит Мт 15 %

Определение ДЖ согласно клинической степени дегидратации в % от Мт

Итоговый суточный объем ИТ

ОПЖ = ФПЖ + ДП + Д

Распределяется равномерно в течение суток (коррекция каждыве 4 часа).

Для детей до 3-х лет используются только инфузоматы и шприцевые насосы.

Состав ИТ

Дети старше 1 года – то же, что и у взрослых (исключить декстраны и поливинилпирролидон!)

Дети 1 месяца – 1 года – 0,45% NaCl + 5% глюкоза (% глюкозы может быть больше при назначении ПП) + К + Са + Мg согласно физ. потребности и дефициту

Дети до 1 месяца 10% глюкоза + электролиты согласно физ. потребности

Коллоиды – (6% ГЭК, гелофузин) – как противошоковое средство – до 30 мл/кг/сут

Альбумин 5-10% - при тяжелой гипоальбуминемии и ожогах

СЗП – при коагулопатиях

Эритроцитная масса – при тяжелой анемии и не остановленном кровотечении

Возмещение критического ДЖ

При необходимости экстренного возмещения ДЖ допустимо болюсное введение кристаллоидного или коллоидного раствора в объеме 10-30 мл/кг Мт.

50% дефицита рекомендуется восполнить в течение 8 часов, оставшийся объем равномерно распределить на последующую часть суток

Методика поведения ИТТ

Обязательным условием для проведения ИТТ у детей, является точное (до миллилитра) дозирование инфузионных сред.

Для новорожденных и грудных детей положено использовать шприцевые дозаторы, для более старших можно использовать счетчики капель.

Особенности качественного состава инфузии у грудных детей:

У новорожденных и грудных детей основной инфузионной средой, служащей для дотации жидкости является раствор глюкозы.

У новорожденных стартовой концентрацией является 5% с целью изучения в течение нескольких часов толерантности ребенка к глюкозе.

Через 4-6 часов при нормальных цифрах гликемии концентрацию глюкозы можно увеличить до 7,5%, а еще через 6 – до 10%.

Инсулин (кроме особых случаев стойкой гипергликемии), новорожденным детям не назначается!

В «базовый» инфузионный раствор (глюкозы) с первых суток жизни добавляют р-р хлорида кальция из расчета 0,25-0,5 ммоль/кг/сут (фактор свертывания крови!), один из компонентов профилактики и лечения геморрагической болезни новорожденных.

Дефицит кальция рассчитывают по формуле:

Д=0,3Мт(2,5-Ca_б-го)

Дотацию калия начинают с 2-3 суток жизни, из расчета потребности (1-3 ммоль/кг/сут), зная уровень плазменного калия

Натрий в состав инфузии (кроме случаев гипонатриемии) не добавляют до возраста 3-4 суток (у новорожденного ребенка первых суток жизни снижено выведение натрия из организма). Суточная потребность в натрии составляет 2-5 ммоль/кг

Ограничения объема ИТ

• Порок сердца, НК

• Отек легких

• Тяжелая ЧМТ (однако необходимо избегать гемоконцентрации!)

• Тяжелая пневмония, РДС

• Гиперволемия

• Почечная недостаточность

Мониторинг ИТ

• Динамика МТ (взвешивание не менее 2-х раз в сутки!)

• Почасовой диурез (не менее 2 мл/кг/час!)

• ЦВД

• ЧДД

• ЧСС

• АД