Защита дыхательных путей

Пациенты с травмой должны расцениваться как больные с пол­ным желудком и, следовательно, имеют высокий риск аспирации же­лудочного содержимого. Однако частое наличие гиповолемии затруд­няет проведение быстрой последовательной индукции. Характер травмы, её локализация сами по себе могут затруднять интубацию. Кроме того, повреждение шейного отдела позвоночника может вы­звать повреждение спинного мозга во время интубации. Однако уст­ранение гипоксемии имеет приоритетное значение по сравнению с риском аспирации или повреждения спинного мозга. У пациентов с имеющимся повреждением шейного отдела позвоночника должна быть проведена ручная стабилизация шейного отдела позвоночника во время ларингоскопии. Пациенты с апноэ или обструкцией верхних дыхательных путей, риском ожога дыхательных путей требуют не­медленного восстановления проходимости дыхательных путей. Мето­дом первого выбора в этом случае будет оротрахеальная интубация трубкой с манжетой. Очень важно правильное выполнение приёма Селлика.

Когда оротрахеальная интубация по каким-либо причинам не­возможна, следует перейти к выполнению транстрахеальной струйной вентиляции (ТСВ) либо выполнить экстренную крикотиреотомию. Назотрахеальная интубация может быть использована, но она не явля­ется методом выбора у пациентов с острой травмой. Стимуляция глотки может вызвать рвоту и аспирацию, а возникшее носовое крово­течение затрудняет последующую интубацию.

Следует осторожно использовать анестетики и миорелаксанты для облегчения защиты дыхательных путей у пациентов с травмой. Эти препараты могут потребоваться для облегчения интубации у па­циентов в сознании или для предупреждения опасного роста ВЧД у больных с закрытой ЧМТ. При применении тиопентала натрия мето­дом выбора является быстрая последовательная индукция. При этом максимально снижается риск аспирации, но одновременно могут на­блюдать ся опасные сдвиги в гемодинамике, особенно на фоне гипо­волемии. Альтернативой у пациентов с гиповолемией является ис­пользование сниженных доз тиопентала натрия (1-2 мг/кг) или приме­нение кетамина (1-2 мг/кг), что позволяет избежать резких изменений АД. Наряду с этим, применение кетамина противопоказано при за­крытых ЧМТ, что связано с риском роста ВЧД.

В критических ситуациях (например, тяжёлый шок) интубация должна быть выполнена в условиях изолированного применения мио­релаксантов, либо комбинации их с низкими дозами наркотиков (на­пример, фентанила 1-2 мг/кг) или мидазолама 0,02-0,03 мг/кг.

Мониторинг пациентов с травмами

Минимальный неинвазивный мониторинг включает в себя ЭКГ, ЧСС, измерение АД, аускультацию стетоскопом, измерение централь­ной температуры (ректальной или в пищеводе), пульсоксиметрию и капнографию. Капнография приобретает особую ценность в сочета­нии с данными газового состава артериальной крови, т.к. изменение разности между PetCО₂ и PaCО₂ помогает оценить изменения альвео­лярного мёртвого пространства, которое отражает состояние волеми­ческого статуса. Показана также катетеризация мочевого пузыря и контроль почасового диуреза.

Мониторинг дополняется измерением ЦВД, инвазивным опре­делением АД, установкой катетера Сван-Ганса в лёгочную артерию, особенно при тяжёлой кровопотере или массивной трансфузии. Кате­теризация лёгочной артерии позволяет осуществить оксиметрию сме­шанной венозной крови (SvО₂), что может оказать пользу в определе­нии общего баланса между доставкой кислорода и потребностью в нём.

При тяжёлой травме в мониторинг включается и чрезкожное измерение парциального давления кислорода, т.к. этот показатель по­зволяет оценить доставку кислорода к периферическим тканям. Метод позволяет распознать снижение SaО₂ задолго до того, как изменятся показатели пульсоксиметра, и параллельно с этим он отражает паде­ние сердечного выброса и углубление гиповолемии.